Comment ça marche ?
Pour nous adresser dès maintenant votre demande de prélèvement, il vous suffit de télécharger, d’imprimer et de remplir le formulaire d’autorisation ci-dessous, puis de le renvoyer accompagné d’un relevé d’identité bancaire (RIB) ou postal (RIP) à l’adresse suivante :
Douleurs Sans Frontières
Hôpital Lariboisière
2 rue Ambroise Paré
75010 PARIS
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