Le matin commence tôt au Cambodge. Au départ de Phnom Penh à cinq heures, s’il faisait toujours sombre, le trafic était déjà intense. Nous prenions la direction de Svay Rieng, une petite ville frontalière du Vietnam, au sud-est de Phnom Penh. Conduite en zig-zag entre les Toyota, camions, moto à bout de souffle et quelques Land Cruisers flambant neuf. 120 Km et deux heures de trajet nous attendaient.

Nous étions quatre dans notre Land Rover fatigué, notre chauffeur Vanna, le traducteur Vanna, Clément, un jeune médecin français, et moi. Il s’agissait du premier jour d’un nouveau projet, consistant à soutenir un hôpital provincial dans la prise en charge de la douleur. Par le passé notre ONG Douleurs Sans Frontières avait déjà formé plus de 300 médecins et infirmières Cambodgiens à l’utilisation des antalgiques, il s’agissait maintenant de passer à la pratique. A savoir, nous commencions à superviser les mêmes médecins et infirmières sur leur lieu de travail, les hôpitaux régionaux du pays.

D’ici deux semaines, nous apporterions notre soutien au service de Maladies Infectieuses et ouvririons également une consultation de la douleur à l’hôpital régional de Svay Rieng. Soutien concrétisé par la délivrance d’antalgiques adaptés aux patients douloureux, et la supervision de la prescription des ces médicaments, comme nous l’avons fait jusqu’à présent dans cinq autres hôpitaux du pays. Dans les services de maladies infectieuses de l’hôpital Preah Kaet Mea Lea, l’Hôpital National Pédiatrique et l’hôpital Calmette à Phnom Penh, et les hôpitaux régionaux de Kampong Cham et Takeo, DSF fournit aussi le support au nettoyage et l’alimentation. Deux médecins de Svay Rieng sont déjà formés par DSF. L’un travail en Médecine Interne, l’autre dans le service de Maladies Infectieuses.

L’hôpital régional de Svay Rieng est similaire aux autres hôpitaux provinciaux Cambodgiens. C'est-à-dire un ensemble de pavillons à deux étages entourés de balcons spacieux. Les larges fenêtres sont dépourvues de carreaux, et les volets ouverts en permanence pour permettre à l’air frais de rentrer dans les chambres. Ces hôpitaux construits sous l’ère coloniale et rénovés dans les années 80 se délabrent depuis, et leurs teintes jaune et blanc se sont lentement changées en brun ou noir, intérieur comme extérieur. Sur la pelouse, des écorces de noix de coco, des charpies de vêtements et des vieux papiers, une centaine de sacs plastique bleus dispersés, et de temps en tant on peut voir des chiens et poules cherchant de quoi manger. Parfois mêmes, des vaches ou des chèvres se promènent entre les bâtiments. Sur les cordes tendues entre les arbres en fleurs, se mélangent les tuniques et couvertures vertes de bloc opératoire mélangées aux lessives des patients.

Notre compagnon, le Docteur Mono, est responsable ce jour des urgences de l’hôpital. Nous marchons à travers un long et sombre corridor, où patients comme familles attendent en silence, assis sur des bancs. De chaque côtés du couloir, des chambres à six lits chacune. Les lits en fer rouillés sont recouverts de matelas plastifiés et nattes en paille. Petit à petit, les patients regagnent leurs lits. Tout comme les murs ils n’ont pas été lavés depuis des années, et la technique prépondérante pour le nettoyage du sol semble être le coup de balai en chanvre.

Docteur Mono, un homme potelé plutôt timide et réservé au premier abord se révélant souriant et amical au fil de la journée, nous conduit au chevet du premier patient. Un jeune homme est tombé d’un cocotier trois ans auparavant, responsable d’une hernie discale post traumatique. Sa radiculalgie ne s’est jamais vraiment amendée et sa jambe lui fait tellement mal qu’il s’est rendu à l’hôpital. Nous examinons ce jeune homme et constatons une lésion séquellaire de la racine nerveuse L4 sans nouveau traumatisme. Une longue discussion s’ensuit avec le Dr Mono sur les différences thérapeutiques en cas de douleur neuropathique vs radiculalgie aiguë. Son supérieur lui demande de toujours utiliser une combinaison de quatre médicaments dans un tel cas : trois différents antalgiques et un protecteur gastrique. Nous lui avons recommandé un traitement simple par Amytriptiline (antidepresseur également actif sur les douleurs neurologiques) pour cette douleur neuropathique chronique et promettons de parler de ce problème avec son supérieur. Par mesure de sécurité, nous demandons une nouvelle radio lombaire.

Un musicien de 44 ans a subit un accident vasculaire cérébral, conséquence d’une hypertension non traitée. Il est hémiplégique, mais récupère depuis quatre jours une discrète motricité de son membre inférieur gauche. Son membre supérieur reste flasque, perte qui déprime notre musicien. Sa femme semble active et volontaire pour l’aider. Nous examinons le patient et l’aidons à se tenir sur ses pieds. Ca lui apporte un peu de baume au cœur. Nous nous renseignons sur la présence d’un kinésithérapeute dans l’hôpital. Il y en a mais ils ne pratiquent que des massages. Clément, se spécialisant en Médecine Physique et de Réadaptation, montre à la femme les exercices pour aider son mari au renforcement musculaire et éviter l’enraidissement ; elle promet de débuter de suite.

Une femme de 37 ans, est amenée d’un petit village, car elle ne peut plus travailler. La peau de son visage est terne et rigide, son nez aplati et elle éprouve des difficultés à parler et avaler. Ses bras et ses mains sont aussi durs qu’un roc, et elle est incapable de bouger les doigts. Sa douleur est intense. Devant moi, ma première patiente atteinte de sclérodermie. Nous la transférons dans le service de Médecine Interne et débutons un traitement antalgique. Une corticothérapie est également débutée bien que ses lésions soient déjà irréversibles. Aux questions posées sur sa famille elle répond : Nous étions quatre filles. Maintenant que je suis malade, il ne reste que trois filles dans ma famille.

Une autre jeune femme a été hospitalisée pour décompensation cardiaque. Son cœur battait comme une queue de mouton et le diagnostic d’insuffisance mitrale sautait aux oreilles. Le Dr Mono désirant la transférer à Phnom Penh, nous parlons chirurgie cardiaque. Je savais que des chirurgiens Français et Américains se rendent parfois à Phnom Penh pour des interventions à cœur ouvert. Il s’avère finalement que ces « offres promotionnelles » ne concernent que les enfants, et seulement certains d’entre eux. Cette femme a immédiatement été transférée à l’hôpital Calmette. Elle y apprit le montant de l’intervention : 5000 dollars.

La journée passe. Après quelques cas de paludisme, nous voyons certains patients atteints d’arthrite. Des radiographies et quelques examens sanguins de routines ; hémogramme, vitesse de sédimentation, recherche de facteur rhumatoïde et anticorps antistreptolysine peuvent être pratiqués. Ce dernier est souvent positif. Les travailleurs des rizières n’ont pas les moyens d’acheter de la pénicilline, et les complications des angines streptococciques – arthrite, endocardite et glomérulonéphrite – sont fréquentes. L’agent responsable du paludisme dans cette région est résistant à la Chloroquine, le seul médicament disponible, et ce depuis des années. La Mefloquine, le médicament efficace est trop chez pour servir où on en a le plus besoin.

La route du retour nous mène au travers de chars à bœufs, motos, mobylettes, chiens, poulets et buffles d’eau revenant à la maison après leur journée de travail. Le transport en commun le plus usité semble la plateforme tractée par une mobylette. Sur ses bancs se tassent une vingtaine de travailleurs, la tête emmitouflée dans un Krama, tissu en coton typiquement Cambodgien les protégeant du vent et de la poussière. Les Cambodgiens l’utilisent aussi pour porter les enfant et les denrées alimentaires et il peut également vous cacher du regard des autres le temps d’une petite sieste.

La douce chaleur d’un après-midi typiquement Indochinois. Le soleil rejoignait l’horizon. J’admirais le paysage se teinter de rose, avec ses rizières, palmiers et maisons sur pilotis. Sur le seuil, des femmes allumaient le feu pour préparer le dîner. Les familles ne tarderaient pas à se réunir en cercle autour du feu en mangeant du riz. J’étais satisfaite de ma journée. Le Dr Mono se révélait désireux d’apprendre. Mon jeune collègue Clément avait été efficace dans la démonstration d’un bon examen clinique. Le dialogue avec nos collègues Khmers, facilité par notre interprète, avait permis des discussions intéressantes. Demain sera un autre jour, suivi d’un autre…

Le 14 février 2008

Anneli Vainio

Professeur attaché (ret.)

Département d’anesthésie,

Université McGill, Montréal, Quebec

annelivainio@excite.com

A day in Svay Rieng (English version from Clément Chéhensse)

Mornings start early in Cambodia. When we left Phnom Penh at five o'clock, it was still dark but the circulation was already fully going on. We were directing ourselves towards Svay Rieng, a little city near the border of Vietnam, south-east from Phnom Penh. We zig-zagged among old Toyotas, trucks, motorcycles and some brand new land cruisers. We had 120 km and about two hours of driving in front of us.

We were four in our old Land Rover: our driver Vanna, the translator Vanna, Clément, a young French physician, and me. This was the first day of our new project, which was to support this provincial hospital in the management of pain. Douleurs Sans Frontières had already trained nearly 300 Cambodian physicians and nurses in the use of analgesics, and now we were switching into the practice. This means that we started supervising the same physicians on their working places, in the regional hospitals around the country.

In a couple of weeks, we would start supporting the Department of Infectious Diseases and open a new Pain Clinic in the Hospital of Svay Rieng. Support means providing appropriate analgesics to patients with pain, and supervising the prescription of those drugs, as we were already doing in five other hospitals in Cambodia. In the departments of Infectious diseases of the hospitals Preah Keat Mealea, the National Pediatric Hospital and Calmette Hospital in Phnom Penh, and the Regional Hospitals of Kampong Cham and Takeo, DSF has also provided help in cleaning and food services. There are two physicians and three nurses in Svay Rieng already trained by DSF. One of the physicians is working in Internal Medicine, the other in the department of Infectious Diseases.

The Regional Hospital of Svay Rieng is similar to other countryside hospitals in Cambodia. It consists of a group of two-floor houses or pavillons surrounded by broad balconies. The windows are large but there are no glasses, and the shutters are always open in order to let fresh air flow into the chambers. These hospitals have been constructed under the colonial time and renovated in the 1980s, but since then they have fallen into disrepair, and their yellow or white color has slowly changed into brownish or black, inside and outside. On the lawns, coconut shells, pieces of cloths and paper, and hundreds of blue plastic bags lay around, and every now and then you can see dogs or chickens in the search of something edible. Sometimes there are also cows or goats passing by the buildings. On the cords stretched between the beautifully flowering trees, you can see a mixture of green cloths and gowns of the operating theatre and the laundry of the patients.

Our partner, doctor Monor, works today in the emergency of the hospital. We step into a long, dark corridor, where patients and families wait in silence, sitting on the benches. On both sides of the corridor there are rooms with six beds in each room. The rusty iron beds are covered with plastic mattresses and straw carpets. Little by little, the patients will occupy them. The beds and the walls have not been washed in years, and the principal way of cleaning up the floors seems to be to sweep them with a hemp broom.

Doctor Moron, a plump man who is somewhat shy and reserved at the beginning but more and more smiling and friendly towards the end of the day, leads us to the first patient. A young man has fallen from a coconut tree two years ago, with a traumatic herniation of intervertebral disc as a consequence. His sciatic never really subsided, and now his leg hurts so much that he had to come to the hospital. We examine the young man and observed an old nerve damage of the L4 level but no new trauma. With doctor Monor, we had a long discussion about the difference in medication in case of neuropathic pain and fresh sciatic syndrome. His superior demands him to use always a combination of four drugs in case of sciatic pain: three different analgesics plus a drug to protect the stomach. We recommended plain amitriptyline (an antidepressive drug used to treat nerve pain) for this chronic neuropathic pain, and promised to discuss about this matter with his boss. For security's sake, we also asked for a new lumbar x-ray.

A 44 years old musician had had a cerebrovascular accident as a consequence of untreated hypertension. He was hemiplegic, but during the four days he had regained some movement in his left leg. The upper extremity was still flaccid and our musician was very depressed because of his lot. His wife seemed to be active and willing to help. We examined the patient and helped him to stand on his feet. This had a positive effect on his mood. We asked whether they had a physiotherapist in the hospital. There were one, but he only was able to do massage. Clément, who was specializing in Physical medicine, taught the wife to do the right movements to help her husband to maintain muscular force et mobility, and she promised to start right away.

A woman of 37 years had been brought from a little village, because she was no more able to work. The skin of her face was dark and hard, her nose was flattened, and she had difficulties in speaking and swallowing. Her arms and hands were hard as a stone, and she was unable to move her fingers. This woman suffered from severe pain. I had my first patient with scleroderma in front of me. We admitted her to the department of internal medicine and started analgesic medication. We also started corticoid treatment, although the changes caused by her disease were already irreversible. When I asked about her family, she said: We were four daughters. Now when I am ill, there are only three daughters left in my family.

Another young woman was hospitalized because of cardiac failure. Her heart was beating like the tail of a sheep, and the diagnosis of mitral insuffiency was clear only by auscultation. Doctor Monor wanted to send her to Phnom Penh, and we discussed about heart surgery. I knew that American and French surgeons come sometimes to Phnom Penh to operate hearts. It was revealed, that these "special offers" only concerned children, and even then it was possible to operate only a small proportion of them. This woman had been already referred to Calmette Hospital. She learned there, that heart surgery would cost about 5000 dollars.

The day went on. After some cases of acute malaria, we also saw many patients with arthritis. It was possible to take x-ray pictures and some simple laboratory tests, e.g. blood sedimentation, blood cell analysis, rheumatoid factor and antistreptolysin. The latter was often positive. People working on rice fields do not have the means to buy penicillin, and the complications of streptococcal pharyngitis - arthritis, endocarditis and nephritis - are common. The causal factor of malaria in this region has been resistant to Chlorokine for years, and this is the only medication available. Meflokine, the effective drug, is too expensive to be used where it would really be needed.

On our way back home we were driving among bull-driven charts, motorcycles, mopeds, dogs, chickens and water buffalos that returned home after their working day. The commonest transport means seemed to be a platform driven by a moped. On its benches traveled about twenty workers, who had wrapped a krama around their heads. Krama is a typically Cambodian cotton cloth which protects from wind and dust. The Cambodians also use the krama to carry babies and alimentary products, and it can protect you also from the regards of others if you feel like taking a little nap.

It was a sweet, hot afternoon typical to the Indochina. The sun was going down. I admired the pink-colored landscape, its rice fields, palm trees and houses on pillars. In front of the houses, women were lighting fires to prepare supper. Families would soon gather in circles around the fires to eat rice. I was content with my day. Doctor Monor seemed to be eager to learn. My young colleague Clément had been effective in demonstrating how to do a good clinical examination. It had been easy to discuss with our Khmer colleagues with the help of our translator, and these discussions had been interesting. And tomorrow there would be another day, and then another…

The 14^th February 2008

Anneli Vainio

Associate professor (ret.)

Dept of Anaesthesia,
McGill University, Montreal, Qc

annelivainio@excite.com

Libellés : 1.3-cambodge