Neuropathie périphérique

Douleur initiée ou causée par une lésion ou un dysfonctionnement du système nerveux périphérique : désordre fonctionnel ou modification pathologique d’un nerf. Les neuropathies périphériques entraîne des modifications de l’organisation spatio-temporelle des signaux nerveux au niveau périphérique, mais aussi au niveau central. Ces douleurs sont dites par désafférentation (voir désafférentation) périphérique (c’est à dire avant l’entrée dans la moelle). Elles s’opposent aux douleurs par excés de nociception, car il n’y a pas de stimulation des nocicepteurs périphériques.

Plusieurs composantes sont retrouvées :

• Le délai d’apparition : peut aller de quelques jours après le traumatisme à quelques semaines, voire dans certains cas quelques années.
• La topographie douloureuse : cette donnée de l’examen clinique est essentielle, elle fait le diagnostic. Il peut s’agir d’un trajet radiculaire (radiculalgie, névralgie sciatique, cervico-brachial…), tronculaire (cubital, radial, sciatique…), plexique (plexus brachial, lombaire). La douleurs est dite projetée (c’est à dire sur le trajet du nerf concerné).
• Les caractéristiques des douleurs : fond douloureux permanent (brûlure, écrasement, broiement, arrachement, démangeaison). Des accès paroxystiques, fulgurants à type d’éclairs, de décharges électriques, d’élancements viennent se greffer sur le fond douloureux permanent : elles peuvent être spontanées ou déclenchées au toucher ou à l’effleurement.
• Les donnée de l’examen clinique : qui retrouve des troubles objectifs de la sensibilité à type d’hypoesthésie, d’anesthésie, voire d’hyperesthésie. Une allodynie (effleurement provoquant une douleur) ou une zone gachette (en faveur d’un névrome) peuvent se voir. La palpation du site douloureux peut provoquer une douleur projetée : c’est le classique signe de Tinel.

En cas de d’amputation, des douleurs du moignon peuvent être associées, accompagnées de mouvements anormaux (épilepsie du moignon). En cas de lésion distal, des troubles d’origine sympathique (vasodilatation, œdème, augmentation de la chaleur locale) peuvent exister (causalgie, algodystrophie).

On peut distinguer :

Les douleurs post-infectieuses : le type de description est celui des douleurs post-zostériennes. La maladie évolue en trois phases (voir zona), les localisations les plus fréquentes sont thoraciques (50 %), puis facial et cervical.

Les douleurs post-traumatiques : Elles sont provoquées par des lésions des nerfs périphériques : avulsion du plexus brachial (accident de moto), section nerveuse lors de tentative d’autolyse. Ces douleurs sont liées à une hyperactivité centrale en rapport avec une hypersensibilité de dénervation des neurones désafférentés au niveau médullaire, qui sont le siège d’une activité continue, parfois épileptiforme. Ces douleurs sont bien documentées, car il existe des modèles animaux expérimentaux (section du nerf sciatique, désafférentation du plexus brachial).

Les douleurs dégénératives et métaboliques : Elles sont fréquentes (neuropathies diabétiques, alcooliques, médicamenteuses, toxique, immuno-allergique...). Le diagnostic est aisé chez un diabétique connu, mais ces douleurs peuvent concerner les neuropathies familiales, les neuropathies axonales ou démyélinisantes ou sporadiques comme le syndrome de Thévenard. L’examen clinique met en évidence une hypoesthésie bilatérale, symétrique ; la topographie est distale, en chaussette ou en gant si les membres supérieurs sont concernés. Les réflexes sont faibles ou abolis. L’EMG permet de vérifier les vitesses de conduction et d’affirmer si la neuropathie est axonale ou démyélinisante.

pharmacocinétique

la voie orale :Par cette voie, plusieurs études montrent que la morphine a une biodisponibilité qui varie entre 10 % à 40 %, soit approximativement 25 % en raison d'un important métabolisme au premier passage hépatique. Ce qui impose des doses élevées pour arriver à obtenir une bonne efficacité. Les formes à libération prolongée n'augmente pas la biodisponibilité mais prolonge l'absorption en régulant la libération du principe actif à partir d'une préparation spéciale. La concentration plasmatique maximale est retrouvée en 2 à 3 heures, elle est 2 fois moins élevée qu'avec le chlorhydrate de morphine. Avant de se complexer aux récepteurs opiacés (système nerveux central), la molécule de morphine est en partie liée aux protéines plasmatiques pour 30 à 35 %. Elle est biotransformée en plusieurs métabolites par le foie. Le métabolite, le plus abondamment retrouvé, est la morphine 3- glucuronide, sa concentration plasmatique est 10 fois celle de la morphine après une administration intraveineuse et 20 fois après une administration orale. Ce composé est peu lipophile et passe mal la barrière hématoencéphalique. La morphine 6-glucuronide est retrouvée en concentrations égales à la morphine, dans le plasma, ce métabolite est actif et possède des propriétés agonistes supérieure à la morphine. Chez l'animal, l'administration de morphine 6-glucuronide en sous-cutané entraîne une analgésie 3 à 4 fois plus importante que pour la morphine. Par voie sous-corticale ou intracérébro-ventriculaire, la morphine 6-glucuronide est 75 à 150 fois plus puissante que la morphine.

            Si l'insuffisance hépatique pose peu de problèmes, il faut se méfier de l'insuffisance rénale qui peut entraîner une accumulation de métabolites : la morphine 6-glucuronide étant la cause principale d'une analgésie persistante trop marquée et de la survenue d'une dépression respiratoire. Il faut diminuer la posologie chez l'enfant et le personnes âgées.

            Chez le cancéreux, la cinétique de la morphine diffère de celle observée chez le sujet normal, le volume de distribution peut varier de 1 à 4, la clearance rénale de 1 à 3 et le volume distribution de 15 à 50 %.

En pratique : La durée de l’analgésie est de 4 à 6 heures après administration de morphine à libération immédiate par voie orale (Actiskénan, Sévrédol). Une prise toutes les 24 heures est possible avec le Kapanol, une prise toutes les 12 heures avec le Skénan ou le Moscontin et l’application d’un patch toutes les 72 heures avec le Durogésic.

la voie intraveineuse :Une injection de 10 mg donne des concentrations plasmatiques de l'ordre de 200 à 700 ng/ml, elles décroissent rapidement, ce qui correspond à une phase de redistribution. Sa demi vie est 2 à 4 heures. En pratique ou dans le cadre de l’urgence, il est classique de proposer une injection toutes les 5 à 10 minutes de petites doses ou bolus de 1 à 3 mg jusqu’à l’obtention d’un soulagement.

la voie intramusculaire et la voie sous-cutanée :La résorption est complète. Les effets analgésiques de la morphine apparaissent 10 secondes après injection intraveineuse, 20 secondes après injection intramusculaire et 60 secondes après absorption per-os. La durée est identique quelle que soit la voie : elle est de 4 heures : ce qui oblige à des administrations répétées IM ou SC ou per-os; soit 4 à 6 administrations par jour. Des administrations continues, à l'aide seringue électrique ou de pompes ont été proposées. Dans le cas des pompes à libération programmée, le patient peut s'administrer des doses supplémentaires en cas de besoin. Le "sirop" de morphine est encore utilisé pendant l'adaptation initiale de la dose nécessaire ou période titration, comme morphine de complément, en cas de douleurs survenant entre deux prises de morphine à libération prolongée.

Pharmacodynamie

            Par son action centrale dépressive, elle diminue toutes les réactions neurovégétatives et psychoaffectives. Les morphiniques agissent sur les chémorécepteurs de la trigger zone du plancher du 4éme ventricule et stimulent le centre du vomissement. Si l'on persiste dans la prescription, en proposant un antiémétique, les nausées et vomissements disparaissent, ils ne s'observent qu'en début de traitement.

            Les morphiniques provoquent la contraction des fibres musculaires lisses et la fermeture des sphincters. Ce qui favorise la survenue de spasme du sphincter d'Oddi et d'une constipation, ce d'autant qu'ils entraînent souvent une diminution des sécrétions digestives et du péristaltisme intestinal. De même, ils peuvent être la cause de rétention d'urines.

            La dépression respiratoire reste la complication la plus redoutée. Elle est presque toujours le fait d'une erreur de posologie ou d'un surdosage. Si l'on respecte les règles de prescription et l'augmentation progressive de la posologie, le risque de survenue d'une dépression respiratoire est inexistant.

            L'action cardio-vasculaire est classique, il s'agit d'une diminution de la pression artérielle avec diminution de la fréquence cardiaque et réduction du travail cardiaque.