Lombalgies et radiculalgies

Pascale VERGNE, Pr Richard TREVES

 

 

I - LOMBALGIES ET SCIATALGIES AIGUES

 

1 - Evaluation clinique

- Douleur lombaire présente depuis moins de trois mois.

- Tableau clinique le plus fréquent : lumbago chez l'adulte jeune, actif dans 80% des cas de sexe masculin dans 60% des cas (Diagnostics différentiels de la lombalgie aiguë : Tableau I).

 

Interrogatoire : Circonstances d'apparition : souvent brutales, à l'occasion d'un effort en flexion et/ou rotation du rachis. Douleur intense et paroxysmes douloureux lors des efforts de toux, éternuement et défécation.

Examen clinique : Impotence fonctionnelle souvent importante avec incapacité à redresser le rachis. Possibilité d'irradiation sciatique L5 ou S1 d'origine discale ou arthrosique (lombodiscarthrose et/ou arthrose articulaire postérieure). Recherche de signes de conflit disco-radiculaire (impulsivité, paresthésies, raideur lombaire, signe de lasègue), recherche d'une douleur sciatique reproduite en hyperextension lombaire (arthrose articulaire postérieure) et de signes neurologiques déficitaires.

Evaluation de la douleur par (EVA).

Evaluation paraclinique : Aucun examen complémentaire en présence d’un tableau clinique typique de lumbago, chez un adulte jeune, sans antécédent particulier.

• Des clichés radiologiques sont nécessaires lorsqu’il s’agit :

            - d’un adolescent, d’un adulte de plus de 50 ans,

            - en cas d’antécédent d’infection, tumeur ou traumatisme,

            - en présence de fièvre,

            - en présence de signes neurologiques

            - en cas de lombalgies aiguës post-traumatiques,

            - en présence d’un lumbago typique dont la douleur persiste ou s’aggrave au-delà de 2 semaines d’évolution sous traitement et repos.

• Scanner lombaire ou IRM : dans la lombosciatique uniquement, dans un but chirurgical et donc après échec d’un traitement médical complet.

 

2 - Traitement

 

A - Médicaments par voie générale

a) Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

- L’action des AINS est liée en grande partie à l’inhibition de la synthèse des prostaglandines E2 en inhibant les cyclooxygénases de type I et II (COX). Les AINS actuellement commercialisés inhibent les 2 formes de COX. Dans un avenir proche, devraient se développer des AINS agissant préférentiellement sur la COX-2 entraînant moins d’effets secondaires (gastro-intestinaux).

- Pas d’indication à poursuivre le traitement AINS au-delà d’une ou deux semaines (Tableau II).

           

b) Antalgiques

- De niveau I : paracétamol à la posologie de 3 g/j avec un excellent rapport efficacité/tolérance.

- De niveau II : associations paracétamol avec codéine ou dextropropoxyphène ou tramadol, indiqués lorsque le niveau I est insuffisant.

- De niveau III : Morphine indiquée en cas de douleur intense et non améliorée par les antalgiques de niveau II associés aux AINS. Nécessité d’une titration possible par voie orale (Tableau III).

           

c) Myorelaxants

Indication : existence de contractures musculaires réactionnelles.

 

B - Les infiltrations épidurales

- Indications : Si échec des traitements antalgiques et AINS associés au repos.

 

C - Le repos

Il n’est plus la base du traitement et doit être réduit à une durée minimale de quelques jours en fonction du type d’activité professionnelle et sous condition d’une excellente antalgie médicamenteuse.

D - Les tractions lombaires

indiquées au nombre de 3 à 6 dans la lombosciatique aiguë sans signe neurologique déficitaire.

 

E - lutte contre le passage à la chronicité

La prévention des récidives et donc de la lombalgie chronique repose sur :

            - la qualité des premières consultations avec l’appréciation du handicap et de la participation psychologique,

            - la kinésithérapie avec notamment les conseils d’économie rachidienne,

            - l’optimisation des conditions de travail,

            - la correction des facteurs favorisants : surcharge pondérale, ptose abdominale et sédentarité,

            - l’incitation à la pratique sportive (natation, marche, cyclisme).

 

II - Lombalgies et sciatalgies chroniques

 

1 - Lombalgie chronique commune

A - Evaluation clinique

- Douleur persistante au-delà de 3 à 6 mois, le plus souvent chez des sujets aux antécédents de lumbago ou lombosciatique à répétition.

- Examen de la statique et de la mobilité rachidienne, recherche de contractures musculaires, de points douloureux à la palpation et de signes de souffrance radiculaire.

- Les étiologies des lombalgies chroniques sont multiples (arthrose disco-vertébrale, arthrose articulaire postérieure, spondylolisthésis, instabilité vertébrale et déformations rachidiennes) avec intrication de facteurs somato-psycho-socio-professionnels.

 

B - Evaluation paraclinique

- Radiographies simples du rachis lombaire essentiellement pour éliminer une lombalgie symptomatique (traumatique, infectieuse, inflammatoire ou tumorale) car il n’y a pas de parallélisme anatomo-radio-clinique.

- Autres techniques díimagerie (scanner, IRM, saccoradiculographie) : indiquées seulement lorsqu’il existe des signes de souffrance radiculaire.

 

C - Traitements

•  Médicamenteux

           

a) AINS et myorelaxants : peu d’efficacité au long cours dans la lombalgie chronique, à réserver aux poussées douloureuses aiguës.

b) Antalgiques de niveau I et II : utiles mais rarement suffisants.

c) Antidépresseurs tricycliques :

- Amitriptyline et clomipramine. : souvent proposés sur une période d’au moins trois mois, action antalgique intrinsèque indépendante de leur action thymoanaleptique. Posologie : débuter à 25 mg le soir pendant quelques jours, puis augmentation progressive des doses de 10 à 25 mg tous les 2 ou 3 jours pour obtenir une posologie quotidienne comprise entre 50 et 100 mg.

d) Les morphiniques

- Tentatives antérieures et échec des antalgiques de niveau I et II, des AINS, des co-analgésiques et des traitements non médicamenteux.

- Titration individuelle en débutant avec des doses faibles : morphine LP de 10 à 30 mg 2 fois/j  (Tableau III) et prescription continue.

- Information du patient avec établissement d’un contrat tacite définissant les buts, les modalités et le suivi du traitement.

- Surveillance rapprochée pour l’évaluation de l’efficacité et des effets secondaires. Prévention systématique de la constipation (Tableau III).

- Arrêt éventuel de façon progressive (soit 50% de la dose tous les 3 jours) pour éviter le syndrome de sevrage.

- Seront exclus les patients : atteints de troubles psychiatriques graves, aux antécédents de toxicomanie ou abus médicamenteux, dont la pathologie lombaire est mal définie ou si la composante psycho-sociale prédomine.

 

• Non médicamenteux

- La kinésithérapie : apprentissage des techniques d’ergonomie rachidienne, massages et physiothérapie, renforcement des muscles paravertébraux et abdominaux.

- Les tractions lombaires : indiquées dans l’arthrose articulaire postérieure.

- Ceinture lombaire : à porter de façon transitoire, notamment lors de la reprise de l’activité professionnelle ou lors de travaux ménagers.

- Les cures thermales : indiquées dans l’arthrose rachidienne.

- Psychothérapie de soutien et techniques de relaxation (syndrome dépressif réactionnel fréquent).

- Mesures socio-professionnelles : changement de poste de travail, reclassement.

- Prise en charge plus globale au sein d’une structure de prise en charge multidisciplinaire de la douleur.

 

2 - Sciatiques chroniques post-opératoires

A - Evaluation clinique

- Douleurs de désafférentation (brûlures ou arrachements) évoluant sur un fond douloureux permanent, avec renforcements paroxystiques (élancements, décharges électriques et paresthésies).

- Examen clinique : signes sensitifs fréquents à type d’hypoesthésie ou d’hyperesthésie.

 

B - Traitements

- Antalgiques de niveau I et II, AINS et infiltrations épidurales : en général peu efficaces.

- Antidépresseurs : lorsqu’il existe un fond douloureux permanent (Voir lombalgie chronique)

- Les anti-épileptiques : lorsqu’il existe des paroxysmes douloureux (cf. Douleurs neurogènes).

- Kinésithérapie avec massages et physiothérapie.

• La neurostimulation transcutanée électrique externe.
• Les morphiniques : Les études cliniques récentes (par voie orale ou intrathécale) tendent à montrer l’efficacité des opioïdes dans cette indication. Des études supplémentaires sont nécessaires, cependant les opioïdes peuvent être tentés, avec les précautions d’emploi citées dans le chapitre précédent, lorsqu’il y a échec de toutes les autres thérapeutiques.

 

III - RHUMATISMES INFLAMMATOIRES (cf texte du Pr BOURGEOIS)

 

IV - ARTHROSE

 

1 - Rappel

• Dégradation du cartilage associé à une production osseuse (ostéosclérose sous-chondrale et ostéophytes), évolution très variable : rapide, lente ou par poussées entrecoupées de phases de stabilité.
• Douleurs de caractère mécanique en général, parfois d’horaire nocturne avec dérouillage matinal de quelques minutes dans les poussées congestives hydarthrodiales.
• Le suivi :

            - évaluation de la douleur : EVA,

            - indice fonctionnel de Lequesne pour évaluer l’impotence fonctionnelle,

- présence de réveils nocturnes, dérouillage matinal, épanchement articulaire pour la recherche de             poussées congestives,

            - bilan radiologique.

• Objectifs : lutte contre la douleur, l’inflammation (chondrite et synovite) et contre la détérioration cartilagineuse.

 

2 – Traitement de l’arthrose (Figure 1)

 

1 - Par voie générale

a) Les antalgiques

- Traitement de première intention par les antalgiques de niveau I et II

- Utilisation possible des morphiniques par voie orale : seulement devant l’inefficacité des antalgiques de niveau I et II, des traitements locaux, l’inefficacité ou la contre-indication aux AINS et l’impossibilité d’un traitement chirurgical. Précautions d’emploi et CI (Tableau III).

b) Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

- Effet symptomatique à court terme : amélioration de la douleur et de l’impotence fonctionnelle. Les AINS diminueraient l’inflammation et donc la chondrolyse pendant les poussées aiguës.

- Indication : plutôt lors des poussées douloureuses aiguës et surtout congestives, beaucoup plus rarement en continu.

c) Les antiarthrosiques symptomatiques d’action lente (AASAL) (Tableau IV)

- Effet symptomatique sur les manifestations fonctionnelles de l’arthrose apparaissant au bout d’un à deux mois et rémanent. Prescription pendant au moins trois mois.

- Efficacité dans l’arthrose de hanche, du genou et des doigts avec réduction de la consommation d’AINS.

 

2. Par voie locale

a) Infiltrations de dérivés cortisoniques (Tableau V)

- Efficacité sur période courte (4 semaines), améliorée par le repos strict pendant 24 h après l’infiltration.

- A réserver aux arthroses en poussée congestive ou hydarthrodiales. Ne pas dépasser 3 à 4 infiltrations par articulation et par an.

- Contre-indications : infection locale ou générale, matériel intra-articulaire, hypocoagulabilité sévère ou traitement par antivitamines K. Contre-indication relative : diabète.

- Précautions préalables: radiographie, NFS-plaquettes, VS, analyse du liquide synovial si possible.

b) Injections intra-articulaires d’acide hyaluronique  (Tableau VI)

- Restauration des propriétés rhéologiques du liquide synovial (viscosité et élasticité).

- Traitement de fond des gonarthroses avec peu ou pas d’épanchement et radiologiquement modérées.

c) AINS par voie percutanée

Indiqués dans l’arthrose des petites et moyennes articulations.

d) Lavage articulaire

Lavage au sérum physiologique (1 litre) à l’aide de 2 trocarts sous AL avec injection de corticoïde en fin de lavage, dans l’arthrose du genou uniquement.

e) Traitements physiques

- Mise en décharge du membre lors des poussées douloureuses et/ou congestives (repos, port d’une canne).

- Genouillère de contention, orthèse de rhizarthrose.

- Kinésithérapie pour entretien des amplitudes articulaires et renforcement musculaire.

- Physiothérapie antalgique : ondes courtes, ultrasons, champs magnétiques pulsés et ionisations aux AINS.

 

V - LA FIBROMYALGIE (ou syndrome polyalgique idiopathique diffus)

 

1 - Rappel

- Maladie essentiellement féminine survenant entre 30 et 50 ans.

- Douleurs diffuses péri-articulaires et rachidiennes depuis au moins trois mois, aggravées par l’effort, la fatigue, le stress et les activitées professionnelles. Horaire mécanique avec parfois des paroxysmes nocturnes, un gonflement articulaire et une raideur matinale de courte durée.

- Symptomatologie fonctionnelle associée: fatigabilité musculaire, céphalées de tension, colopathie fonctionnelle, troubles du sommeil, troubles psychiques (États anxieux et syndromes dépressifs).

- Examen clinique normal en dehors de la présence d’au moins 11 points douloureux à la pression  des 18 zones d’insertion tendino-musculaire (Critères ACR 1990, figure 2).

- La fibromyalgie est un diagnostic d’élimination nécessitant la recherche préalable de pathologies ostéo-articulaires infectieuses (maladie de lyme, hépatites B et C, VIH), auto-immunes (Gougerot-Sjören, polyarthrite rhumatoïde, lupus, polymyosite) et endocriniennes (hypothyroïdie).

- Evolution pendant des années avec un fond douloureux permanent, entrecoupé de poussées, associé à une gêne fonctionnelle, mais sans destruction ostéo-articulaire.

 

2 – Traitement

1. Antalgiques, AINS, corticoïdes et benzodiazépines : en général peu ou pas efficaces.

2. Antidépresseurs tricycliques (voir lombalgie chronique).

3. Prise en charge physique

- Forme de traitement qui semble la plus efficace actuellement.

- Réentraînement à l’effort par des programmes d’activités fractionnées, d’intensité progressive.

4. Les programmes éducatifs : Développés en Amérique du Nord. But : améliorer le “coping” ou la façon de faire face à la maladie. Grands axes : thérapies comportementales, conditionnement physique et information au patient.

5. Prise en charge psychologique, recherche des éléments stressants, de traumatismes d’ordre psycho-affectif.

 

 

Tableau n81 : Diagnostics différentiels des lombalgies aigues communes = lombalgies aigues symptomatiques.

 

Etiologies

Signes cliniques et biologiques

 

Spondylarthrite ankylosante

homme jeune, horaire inflammatoire, sciatalgies, douleurs des enthËses, psoriasis, uvÉite, conjonctivites, diarrhÉe, antÉcÉdents familiaux de SPA, groupe HLA B27.

 

Spondylodiscite infectieuse

raideur lombaire majeure,

fiËvre,

syndrome inflammatoire biologique

 

Etiologies tumorales

douleurs díhoraire inflammatoire,

altÉration de líÉtat gÉnÉral, antÉcÉdents de nÉoplasie,

syndrome inflammatoire biologique.

 

 

 

 

 

Tableau n82: Principales contre-indications des AINS

 

                        - UlcËre gastro-duodÉnal Évolutif.

                        - HypersensibilitÉ ‡ un AINS et/ou ‡ líaspirine.

                        - Insuffisance hÉpatique sÉvËre.

                        - Insuffisance rÉnale sÉvËre.

                        - AntÉcÉdent allergique (asthme, urticaire, rhinite allergiques) favorisÉ par líaspirine ou un                    AINS.

                        - Enfant (certains AINS peuvent nÉanmoins Ítre prescrits).

                        - Dernier trimestre de la grossesse ou allaitement.

 

 

 

 

 

 

 

 

Tableau III: La morphine par voie orale

 

Titration par voie orale:

 

            - 20 ou 30 mg matin et soir de morphine ‡ libÉration prolongÉe (LP)

 

            - interdoses de 10 mg de solution de morphine:

- au moment de la première prise de morphine LP et toutes les 4 heures ‡ la demande du patient s’il persiste une douleur

- au bout de 24 h: calcul de la dose totale utilisÉe de morphine solution et ajustement de la dose de morphine LP

                        - et ainsi de suite jusqu’à ce que il n’y ait plus besoin d’interdoses.

 

 

Lutte contre les effets secondaires de la morphine:

 

=> Constipation: presque constante ____ prévention systématique

                        - boissons abondantes

                        - régime alimentaire riche en fibres végétales

                        - laxatifs

                        - activité physique ou massages abdominaux

 

 

 

 

 

 

Tableau IV: Les antiarthrosiques d’action lente

 

dÉnomination commune

internationale

Noms de spÉcialitÉ

posologie

 

chondroÔtine sulfate

(glycosaminoglycanes)

Chondrosulf 400

Structum 250

3 par j

3 gel 2 fois/j pdt 3 semaines, puis 2 gel 2 fois/j

 

diacÉrheine

(anthraquinonique)

Art 50

Zondar 50

2 par j

2 par j

 

insaponifiable díavocat et de soja

PiasclÉdine 300

1 par j

 

 

 

 

 

Tableau V: Produits utilisés pour les infiltrations articulaires de dérivé cortisoné.

 

DÉnomination commune

Nom de spÉcialitÉ

 

acÉtate díhydrocortisone

Hydrocortisone Roussel

 

acÉtate de prednisolone

Hydrocortancyl

 

acÉtate de dexamÉthasone

Dectancyl

 

cortivazol

Altim

 

acÉtonide de triamcinolone

Kenacort

 

bÉtamÉthasone

DiprostËne

CelestËne-Chronodose

 

mÉthylprednisolone

DÉpomÉdrol

 

hexacÉtonide de triamcinolone

Hexatrione

 

 

 

 

 

 

Tableau VI: Injections intra-articulaires d’acide hyaluronique

 

 

DÉnomination commune

Nom de spÉcialitÉ

Prescription

 

hyalectin

(PM = 750.000)

Hyalgan

5 injections ‡ une semaine díintervalle

 

hylan GF-20

dispositif mÉdical

(PM = 4 ‡ 6000.000)

 

Synvisc

 

3 injections ‡ une semaine díintervalle

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Figure 1: Conduite ‡ tenir dans le traitement de l’arthrose.

 

 

 

_

ARTHROSE

__

 

 

 

 

__Phase díÉvolution lente                                                                            PoussÉes congestives

 

 

 

KinÉsithÉrapie                                                                                             Mise en dÉcharge

Antalgiques                                                                                                  articulaire

Traitements symptomatiques                                                            AINS sur 15 jours

díaction lente                                                                                    Antalgiques

__

 

 

 

Injection díacide hyaluronique                                                                     Ponction et infiltration díun                                                                                                                        dÉrivÉ cortisonÉ

_                                                                                                                    Traitement symptomatique                                                                                                                          díaction lente

 

 

 

                                                                                                                      Lavage articulaire