Les opioïdes

François CHAST

Si on admet désormais très largement l’emploi des opioïdes dans le traitement des douleurs d’origine cancéreuse, cette pratique n’est pas aussi répandue pour les douleurs chroniques bénignes (absence d’un nombre significatif d’essais cliniques).

Parmi les questions majeures, figurent les risques auxquels on peut exposer les malades, notamment chez des sujets jeunes atteints de maladies rhumatismales chroniques. Les douleurs peuvent débuter par un symptôme intermittent et évoluer vers des situations critiques permanentes. Les avantages et les inconvénients d’une prescription de médicaments opioïdes (paliers 2 ou 3 de l’OMS) doivent être sérieusement pesés.

 

Problèmes susceptibles d’intervenir

Ne pas amplifier le potentiel toxique des médicaments opioïdes, ne pas les sous-estimer. Certains “ terrains ” sont prédisposants : passé de dépendance physique ou psychologique (alcoolo-tabagique). Manque d’efficacité et hyperalgie peuvent intervenir en cas de mésusage ou lorsque l’origine des douleurs (rhumatologie, neurologie, etc.) indique d’autres types de médicaments.

 

En pratique on peut proposer une thérapeutique opioide dans les cas suivants

-  Echec des alternatives non opioides y compris non-médicamenteuses,

-  bilan physique et psychique de préférence par deux spécialistes,

- absence de passé toxicomane (contre-indication relative),

- évaluation (efficacité, effets indésirables) et surveillance particulière par un seul praticien.

-  décision finale prise par une équipe soignante.

 

Quelles solutions en pratique  ?

-  Utilisation d’un agoniste µ de longue durée d’action (morphine à libération prolongée),

- administration par voie orale selon un schéma programmé

- période de titration et réévaluation du ratio efficacité/effets indésirables.

-  recherche de la démonstration d’un effet prolongé

 

En cas de succès

Suivi assuré par un prescripteur unique. Evaluation (tous les 15 j) bénéfice physique, psychique, social. L’éventuelle augmentation de posologie est le témoin d’une évolution clinique. Il faut en expliquer la cause et s’interroger régulièrement sur l’intérêt du retour à un médicament non-opioide

 

La douleur de la plupart des patients cancéreux peut être soulagée par les traitements désormais disponibles.

Condition préalable à la réussite du traitement : l’évaluation de l’origine de la douleur. Une douleur par infiltration tumorale ou compression peut être prise en charge efficacement par la chirurgie, la radiothérapie ou la chimiothérapie.

L’échelle de l’OMS est désormais un “ classique ” de l’évaluation pharmacologique :

Douleur légère à modérée : premier échelon (1ère étape du traitement) médicaments non-opioïdes (paracétamol, AINS) +/- “ adjuvants ”. Douleurs modérées à fortes, résistantes aux non opioïdes : 2ème échelon, médicaments opioïdes “ faibles ” (hydrocodone, oxycodone, codéine, dihydrocodéine, et propoxyphène). Seuls les trois derniers sont disponibles en France à la mi-1999. Combinaison possible entre opioïde faible et non opioïde : de nombreuses associations paracétamol-codéine sont disponibles. On associe également paracétamol et propoxyphène.

Douleurs fortes à sévères, rebelles aux traitements niveau I et II : au plan international (hydromorphone, méthadone, lévorphanol, morphine, fentanyl), à la mi-1999, en France (morphine, fentanyl). Hydromorphone : disponible fin 1999-début 2000. Méthadone : largement utilisée à l’étranger dans cette indication, a l’AMM pour la substitution des toxicomanes aux opiacés (travaux de recherche clinique en cours pour les douleurs chroniques d’origine cancéreuse). Cas particulier de la buprénorphine, agoniste partiel, originellement intégré au niveau III et utilisé par un nombre de plus en plus restreint d’auteurs pour le traitement des douleurs sévères d’origine cancéreuses. Combinaison possible des opioides forts avec des antalgiques non opioides (paracétamol  4 à 6 g ou l’aspirine).

 

Bases pharmacologiques de l’emploi des opioides

Classement en agonistes et agonistes-antagonistes en fonction de leur interaction avec les récepteurs opioides. Agonistes “ purs ” : les plus fréquemment utilisés en cancérologie, la morphine demeure l’étalon-or, effet-plafond exceptionnel, l’efficacité antalgique augmente avec la posologie de manière log-linéaire. Agonistes-antagonistes (pentazocine, nalbuphine), et agonistes partiels (buprénorphine) : intérêt limité car effet-plafond précoce (augmentation des doses sans augmentation de l’efficacité), et effets indésirables psychiques fréquemment sévères.

 

Quel opioïde choisir ?

En l’absence d’insuffisance organique sévère : n’importe lequel des médicaments disponibles. Les agonistes à demi-vie brève sont préférés car leur titration est facilitée. La titration est une méthode qui permet de fixer en début de traitement la posologie optimale. L’antalgique de choix est le sulfate de morphine : ampoules buvable à “ libération immédiate ” (toutes les 6 heures, astreinte importante pour le malade et le personnel),  et surtout formes à libération prolongée (LP) : comprimés, gélules.... (2 voire 3 fois par jour).

Lorsque l’abord digestif n’est plus disponible ou est insuffisant : relais possible d’une forme orale par une forme injectable de chlorhydrate de morphine. L’inverse est vrai, lors de l’amélioration des symptômes : relais possible d’une voie injectable (pompe intraveineuse ou sous-cutanée) par une forme orale de morphine (forme LP). Il suffit de procéder à une conversion de posologie : le ratio [posologie iv] / [posologie per os] doit être compris entre 0,25 et 0,40.

Mention particulière pour le Fentanyl seul médicament opioïde actuellement utilisé par voie transdermique (Tableau Fentanyl). Très séduisante en termes de confort et de régularité, la voie transdermique pose quelques problèmes pour la conversion des doses entre cette voie et les formes orales de morphine LP.

La péthidine doit être bannie du traitement des douleurs chroniques (risque de toxicité neurologique non négligeable avec son métabolite N-déméthylé, la norpéthidine).

Parmi les règles à respecter mentionnons les suivantes :

- administrer de préférence un médicament qui a été antérieurement efficace et bien toléré,

- un médicament qui montre clairement ses limites (inefficacité, toxicité), doit être changé,

- un cancérologue doit pouvoir et savoir prescrire sans hésitation trois antalgiques majeurs,

- l’insuffisance rénale est une situation qui peut augmenter dramatiquement la toxicité des opioides : accumulation des métabolites norpropoxyphène, ou glucuronyl-6-morphine.

 

Choisir une voie d’administration

A efficacité égale, la voie la moins invasive est toujours la meilleure.

- Les formes orales, pratiques et bien acceptées, constituent une forme et une voie d’administration idéales. Avantage des formes LP. Intérêt des voies alternatives non invasives (voies rectale, sublinguale, transdermique, etc.) chez les patients ne pouvant plus avaler ou ayant un syndrome occlusif. Les suppositoire (à libération immédiate ou prolongée) sont indisponibles en France.

- La voie sublinguale : glossettes de buprénorphine (intérêt actuellement contesté en cancérologie). En cas de mucite ou de compression oropharyngée, certains préconisent l’emploi de glaçons de solution de morphine placés au congélateur.

- La voie transdermique : système transdermique (patch) de fentanyl (25, 50, 75, ou 100 µg /heure de principe actif. L’intervalle entre deux prises est normalement de 3 jours (72 heures).

- L’emploi des voies parentérales : voies IV, S.Cut et éventuellement IM (douloureuses). Utiles quand présence de difficultés de déglutition, nausées et vomissements ou quand les troubles du transit perturbent la qualité de l’absorption, ou si nécessité de réduction rapide de la douleur. Des effets indésirables interviennent si l’administration n’est pas réalisée au moyen de dispositifs d’administration régulée (pompes). On utilise préférentiellement les ampoules injectables de chlorhydrate de morphine. L’administration continue par voie sous-cutanée est souvent une solution appropriée. Mais la voie intraveineuse est requise lorsque les posologies justifient l’emploi de volumes importants. Le coût des matériels est souvent le facteur limitant.

Les changements de voie d’administration doivent toujours être réalisés de manière prudente et sur des périodes de temps suffisamment longues pour s’assurer de la qualité du relais entre les voies.

 

Organiser l’administration

Pour une douleur continue ou récurrente, l’administration doit être impérativement continue de façon à couvrir l’ensemble du nycthémère. Administration toutes les 4 heures, pour une  forme pharmaceutique “ immédiate ” (morphine ou hydromorphone).

Attention particulière pour les patients “ naïfs ” de tout traitement opioïde et chez lesquels on administre un médicament ou une présentation à libération prolongée.

Chez les patients recevant régulièrement un opioïde quelle que soit la voie d’administration (par exemple les formes LP 1 à 2 fois par jour), on doit disposer d’entre-dose ”. Ajouter des entre-doses est une garantie pour la réussite d’une escalade de dose. Posologie d’une entre-dose : 10 % de la posologie de 24 h. Médicament utilisé : le même que celui utilisé pour le traitement de fond (règle difficile à  respecter pour le fentanyl).

Administration régulière facilitée pour les médicament à libération prolongée ou à demi-vie prolongée. On recommande de ne pas utiliser ces médicaments pour la “ titration ” ce qui n’est pas absolument admis.

Les formes de sulfate te de morphine LP (pic plasmatique 3 à 4 heures, durée de l’effet pendant 8 à 12 heures et 24 heures) et le Fentanyl transdermique sont largement utilisés. Les posologies de la morphine à libération immédiate sont équivalentes à celles des morphines LP et réciproquement. La conversion des posologies se faisant mg à mg en considérant les posologies par 24 heures.

Alternative intéressante : l’antalgie contrôlée par le patient (ACP).

 

Quelle posologie de départ ?

Douleurs sévères et patients “ naïfs ” : posologie de morphine équivalente à 5 à 10 mg de morphine en IM toutes les 3 à 4 h, soit entre 15 et 30 mg de morphine per os toutes les 3 à 4 h.

Pour passer d’un opioide à l’autre : utilisation de tables de conversion. Si bon contrôle de la douleur mais effets indésirables inacceptables : réduire la dose initiale du nouveau médicament de 50 à 75 %. Si médiocre efficacité et effets indésirables inacceptables : réduire la posologie de départ du nouveau médicament de 75 à 100 %.

Après tout changement : évaluation en termes d’efficacité et de pharmacovigilance. Les ajustements de dose sont alors souvent nécessaires.

 

Période de titration

La persistance d’une douleur doit souvent être analysée comme la nécessité d’augmenter la posologie de l’opioïde. Objectif : antalgie complète sans effets indésirables. En cas d’inefficacité : augmentation de posologie de 30 à 50 % (dépourvue de danger et souvent suffisante). Une augmentation progressive des doses permet d’obtenir un équilibre entre efficacité suffisante et bonne tolérance.

L’intensité de la douleur détermine la rapidité de la période de titration. En cas de douleurs très sévères : administrations par voie parentérale toutes les 15 à 30 minutes.

On peut recommander une dose d’entretien horaire calculée comme étant la dose totale de charge divisée par le double de la demi-vie d’élimination. Si un malade nécessite, par exemple, une intraveineuse de 30 mg de morphine, dont la demi-vie est voisine de 2 heures, la posologie de morphine administrée par voie orale sera (30:4) soit 7 à 8 mg par heure ou 180 mg par jour.

L’augmentation des doses est rarement due à un phénomène d’accoutumance, le plus souvent il s’agit d’une progression de la maladie (croissance de la masse tumorale) qui nécessite une augmentation de la posologie. Les questions relatives à l’accoutumance ne doivent pas altérer la nature ou la qualité de la prescription. Les doses moyennes à un stade avancé de la maladie peuvent avoisiner 500 mg et même dépasser 1 gramme par jour. Lorsque des effets indésirables apparaissent lors de la période de titration, il paraît raisonnable de changer d’opioïde.

Les effets indésirables et leur prise en charge

Bien connaître et comprendre les effets indésirables permet de maîtriser convenablement la toxicité des opioïdes.

Effets indésirables les plus fréquents : constipation, nausées et  vomissements, somnolence et  troubles cognitifs. Autres effets limitants : dysphorie, myoclonies et dépression respiratoire (bradypnée).

Constipation

La probabilité d’une constipation est telle que les laxatifs doivent être prescrits à titre préventif, (notamment chez sujets âgés ou si pathologie intestinale sous-jacente).

Laxatifs osmotiques conseillés : sucres (lactulose, lactilol, sorbitol), ou macrogol. Laxatifs lubrifiants (huile de paraffine) moins indiqués car peuvent compromettre l’absorption de certains médicaments. Laxatifs stimulants (bisacodyl, docusate, etc.) :  recours en cas d’échec des premières mesures.

Nausées - vomissements

Nausées (10 à 40 %), en rapport avec une stimulation des chemorécepteurs, une stimulation vestibulaire et un retard de la vidange gastrique. Antiémétique en routine rarement utile, car existe une tolérance rapide à cet effet indésirable. Administration de métoclopramide habituellement efficace en cas de vomissement. En l’absence de gastroparésie ou de troubles vestibulaires, l’emploi d’un neuroleptique (prochlorpérazine ou métoclopromide) est un choix logique.

Somnolence - troubles cognitifs et neurologiques

Ces troubles marquent souvent les débuts du traitement. Ils peuvent s’ajouter les uns aux autres et nécessiter une mise à plat des choix thérapeutiques et de la stratégie de maîtrise des effets indésirables. Il faut éliminer les médicaments qui peuvent inutilement se comporter comme des dépresseurs du système nerveux central et évaluer les probabilités d’une infection, de désordres métaboliques ou de métastases cérébrales ou méningées.

En cas d’antalgie satisfaisante, réduire la posologie de 25%. En cas d’antalgie insuffisante et de désordre cognitif, la prescription d’un psychostimulant comme le méthylphénidate peut être justifiée.

Dépression respiratoire

Exceptionnelle, si les règles de titration sont respectées, elle est toujours précédée ou accompagnée d’autres troubles centraux : somnolence ou troubles mnésiques. La vrai détresse respiratoire avec tachypnée n’est jamais un signe de toxicité à un opioide et doit plutôt faire évoquer un syndrome respiratoire thromboembolique ou infectieux.

Elle répond très bien à la naloxone. La naloxone a une demi-vie courte, des patients recevant de la morphine LP ou du fentanyl par voie transdermique peuvent nécessiter des doses répétées de l’antagoniste voire une perfusion pour éviter le retour de la dépression respiratoire.

 

PHÉNOMÈNES DE DÉPENDANCE PHYSIQUE ET PSYCHIQUE

Ils sont à l’origine de la crainte que fait naître la prescription d’un opioïde. Cette confusion est due à une mauvaise interprétation de la pharmacologie de la morphine et des dérivés opioIdes.

Dépendance physique : syndrome d’abstinence (sevrage) en cas d’arrêt ou de diminution brutal de la posologie ou de l’administration d’un antagoniste total ou partiel. Ce n’est pas un problème si le malade est informé du risque qu’il court en cas d’interruption de son traitement.

Accoutumance : syndrome psychologique et comportemental caractérisé par la perte de contrôle de l’utilisation du médicament conduisant à une prise compulsive non réglée par la prescription médicale voire poursuivie malgré la prescription d’un arrêt de traitement. Ce comportement ouvrant la voie à la toxicomanie n’est qu’exceptionnellement rencontré chez les patients. Une étude internationale portant sur près de 12 000 patients n’a identifié que 4 cas de toxicomanie.

 

 

Indications

Traitement symptomatique des affections douloureuses ne répondant pas à l'utilisation d'antalgiques périphériques en première intention

 

Propriétés

Antalgique morphinique moins puissant que la morphine. Cette dernière agit comme métabolite actif de la codéine. Durée d'action identique à celle de la morphine (libération immédiate : 4 h, forme LP de dihydrocodéine : 12 h). Effet dépresseur respiratoire faible. Peu toxicomanogène,  souvent associée au paracétamol ou à l’aspirine.

 

Contre-indications

Insuffisance rénale : contre-indication relative, diminution de la posologie afin d’éviter l’accumulation de codéine et de ses métabolites. Espacer les prises de 4 heures au minimum (ou 8 heures au minimum en cas d'IR sévère avec clairance de la créatinine < 10 ml/minute). Allergie à la codéine ou à la dihydrocodéine (croisée entre ces deux produits) : rare. Contre-indication éventuelle si asthme ou insuffisance respiratoire. En cas d’association avec le paracétamol, l’insuffisance hépatique peut compromettre la bonne tolérance de la codéine. Adaptation de la posologie chez les toxicomanes. Une attention particulière doit être portée aux anciens toxicomanes sevrés et chez lesquels la prescription d’un opioide peut être à l’origine d’une rechute.

Association aux agonistes-antagonistes morphiniques peu ou moins active.

Il faut toujours tenir compte des quantités importantes de paracétamol (risque de toxicité hépatique) ou d'aspirine (risque de toxicité digestive ou rénale) souvent associées à la codéine.

 

Effets indésirables

Constipation, nausées et somnolence sont plus fréquents avec la dihydrocodéine

Plus rarement : réactions cutanées allergiques, bronchospasme, vomissements, sensations vertigineuses, dépression respiratoire (modérée aux doses thérapeutiques)

En cas de surdosage (codéine base > 2 mg/kg/prise) : on peut observer une intoxication morphinique avec myosis, excitation, somnolence, vomissements, et le cas échéant convulsions, risques de bronchoconstriction, laryngospasme voire arrêt respiratoire. L’intoxication est traitée par naloxone, lavage gastrique réanimation cardio-respiratoire.

 

Précautions d'emploi : essentiellement des risques théoriques

Eviter toute utilisation prolongée à fortes doses (risque de dépendance) - Utiliser avec prudence chez les conducteurs et utilisateurs de machines (somnolence), le sujet âgé (réduire la posologie de 50 %).

 

Interactions médicamenteuses

Les agonistes-antagonistes et les IMAO non sélectifs morphiniques sont contre-indiqués. L’alcool, les autres morphiniques et antitussifs opiacés, et autres dépresseurs du SNC potentialisent la sédation. Les benzodiazépines potentialisent la dépression du centre bulbaire.

 

 

CODEINE

Spécialité   Codenfan         Klipal   Dafalgan-Codéine   Efferalgan-Codéiné     Lindilane Algisédal   Claradol-Codéiné Supadol   Codoliprane   Oralgan-Codéine   Sédarène   Panadol Codéine   Compralgyl

Forme   Sirop avec pipette doseuse graduée de 1 à 10 ml     comprimés   comprimés   comprimés effervescents   comprimés   comprimés     comprimés   comprimés   gélules   comprimés   comprimés   suppos

Codéine   flacon de 200 ml à 0,62 mg par ml       50 mg   30 mg   30 mg     25 mg   20 mg     20 mg   25 mg   10 mg   8 mg   10 mg   20 mg

Paracétamol   0         600 mg   500 mg   500 mg     400 mg   500 mg     400 mg   300 mg   300 mg   500 mg   Aspirine 500 mg   Aspirine   500 mg Paracétamol 500 mg

Posologie   Enfant> 1 an: 3 mg/kg/24 h en 4 à 6 prises, soit: 1 ml/kg/prise toutes les 6 h (voire toutes les 4 h en cas de nécessité, sans dépasser 1 mg/kg/prise x 6 fois/24 h)   Adulte : 1 cp. x 1 à 4 fois/jour   Adulte : 1 à 2 cp. x 1 à 3 fois/jour   Adulte : 1 à 2 cp. x 1 à 3 fois/jour     Adulte : 1 à 2 cp. x 1 à 3 fois/jour   Adulte : 1 à 2 cp. x 1 à 3 fois/jour     Adulte : 1 à 2 cp. x 1 à 3 fois/jour   Adulte : 1 à 2 cp. x 1 à 3 fois/jour   Adulte : 1 à 2 gél. x 1 à 3 fois/jour   Adulte : 1 à 2 cp. x 1 à 3 fois/jour   Adulte : 1 à 2 cp. x 1 à 4 fois/jour   Adulte : 1 à 3 cp. x 1 à 3 fois/jour

DIHYDROCODEINE

Spécialité   Dicodin LP 60 mg

Forme   comprimés à libération prolongée

Codéine   60 mg

Paracétamol   0

Posologie   Adulte : 1 cp. x 1 à 2 fois/jour

 

Indications

Cf codéine

Propriétés

Antalgique morphinique mineur ayant un effet antalgique inférieur à celui de la codéine, utilisé de façon optimale en association avec un antalgique périphérique. Peu toxicomanogène. La résorption digestive du propoxyphène est rapide et presque complète (action par voie orale en 1 à 2 h et de durée voisine de 4 h malgré une demi-vie de 8 à 10 h).

Contre-indications

Hypersensibilité au dextropropoxyphène exceptionnelle. Les insuffisances hépatique ou rénale sévères accroissent la toxicité du propoxyphène. Grossesse, enfant de moins de 15 ans.

Effets indésirables

Essentiellement digestifs (nausées, vomissements, constipation) et neurologiques (asthénie, céphalées, vertige, euphorie, somnolence). Exceptionnellement : hypoglycémies (chez l’insuffisant rénal ou hépatique, le sujet âgé, le diabétique) hépatites cholestatiques, allergies. Avec les suppositoires risques d'anorectites nécrosantes et sténoses rectales en cas de traitement prolongé. Intoxication : risque de dépendance.

Précautions d'emploi

Habituelles : éviter tout prolongement du traitement, surtout pour les suppositoires. Réduire la posologie chez le sujet âgé et en cas d'insuffisance rénale ou respiratoire.

Interactions médicamenteuses

Avec les agonistes-antagonistes morphiniques. Risque de toxicité accrue avec la carbamazépine ou l’alcool. Potentialisation par les autres morphiniques y compris antitussifs, les dépresseurs centraux et les médicaments hypoglycémiants.

 

 

 

Indications

 

 

 

Propriétés

Antalgique morphinique agissant par fixation sur les récepteurs opioides de type µ et par inhibition du recaptage de la noradrénaline et de la sérotonine, ayant des effets dépresseur respiratoire et toxicomanogène plus faibles que ceux de la morphine (mais il existe un risque de dépendance et d'usage abusif avec syndrome de sevrage à l'arrêt), considéré comme un antalgique de niveau 2, proche du propoxyphène. demi-vie de 5 à 7 h.

Effets indésirables

Nombreux effets neurologiques : étourdissements (26 %), nausées (24 %), constipation (24 %), céphalées (18 %), somnolence (16 %), vomissements (9 %), prurit (8 %).

Contre-indications

Grossesse, allaitement, enfant de moins de 15 ans. Hypersensibilité connue au tramadol ou aux opiacés. Association aux agonistes-antagonistes morphiniques et aux IMAO

Précautions d'emploi

Eviter l'utilisation prolongée (dépendance). Utiliser avec prudence les patients présentant une hypertension intracrânienne ou des convulsions. Réduire la posologie chez le sujet âgé et en cas d'insuffisance rénale ou hépatique. Par voie iv: risques d'hypotension, de défaillance respiratoire, de choc.

Interactions médicamenteuses

Les IMAO sélectifs ou non sont contre-indiqués ( intervalle de 15 jours après l’arrêt du traitement ). Risque de surdosage des AVK et de la digoxine en cas d’association. Les antiacides modifient l’absorption digestive (intervalle de 2 h entre les prises orales).

 

DEXTROPROPOXYPHENE

 

Spécialité     Antalvic   Di-Antalvic       Propofan

Forme     cps   gél.   suppos     cps

Propoxy -phène   65 mg   30 mg   60 mg     27 mg

Paracétamol     0   400 mg   800 mg     400 mg

Posologie     Adulte : 1 cp. x 1 à 3 fois/jour (jusqu’à 6 cp. par jour en 3 prises aux repas)   Adulte : 1 gél x 1 à 4 fois/jour jusqu’à 6 gél par jour en 3 prises aux repas     Adulte : 1 gél x 1 à 3 fois/jour (jusqu’à 6 comprimés par jour en 3 prises aux repas)

 

 

TRAMADOL

 

Spécialité     Topalgic

Forme     gél.     inj.

Tramadol     50 mg     2 ml =100 mg

Posologie (adulte)     Douleurs aiguës :100 mg en 1 prise chez l’adulte puis 50 à 100 mg toutes les 4 à 6 h sans dépasser 400 mg /24 h   Douleurs chroniques : 50 à 100 mg toutes les 4 à 6 h, sans dépasser 400 mg/24 h   Traitement d’attaque : 50 à 100 mg en IV lente (en 2 à 3 min.), puis 50 mg toutes les 10 à 20 min., sans dépasser 250 mg durant la 1ère heure   Entretien : 50 à 100 mg en IV lente (2 à 3 min.) toutes les 4 à 6 h, sans dépasser 600 mg/24 h

Précautions   Insuffisance hépatique : réduire la posologie de moitié ou espacer les prises de 12 h. Insuffisance rénale : espacer les prises de 12 h si la Clcréat est < 30 ml/min. Chez les patients de plus de 75 ans on espace les prises de 9 h.

 

 

 

 

MORPHINE PER OS

Spécialité     MOSCONTIN       SKENAN LP                   KAPANOL LP

Forme     cps à libération prolongée     gélules à libération prolongée               gélules à libération prolongée

Sulfate de Morphine   10 mg,  30 mg,  60 mg 100 mg,  200 mg       10 mg,  30 mg,  60 mg 100 mg,  200 mg (on peut ouvrir les gélules et mélanger les microgranules qu'elles renferment à un aliment liquide mais sans les écraser, ou les introduire dans une sonde de nutrition entérale (charrière = 15) rincée avec 30 à 50 ml d'eau).     20 mg,  50 mg,  100 mg,

Posologie     Administrer en 2 prises /24 h : posologie initiale de 60 mg/24 h chez l'adulte (30 mg/24 h chez le sujet âgé ou insuffisant rénal), ou 1 mg/kg/24 h chez l'enfant > 6 mois.                 Il est préconisé, au début du traitement, une posologie moyenne de 50 mg en une seule prise par jour.

Adaptation posologique   Augmenter de 50 % la dose par prise en cas d'inefficacité (appréciée après 24 à 48 heures) jusqu'à la posologie efficace qui est très variable selon les sujets (de 20 à 600 mg/24 h avec une posologie moyenne de 120 mg/24 h en 2 prises chez l'adulte).   Lors du passage du soluté buvable aux spécialités LP, la posologie quotidienne est inchangée, la 1ère dose est donnée en même temps que la dernière prise du soluté.   Chez le sujet âgé, la posologie de d&