Les autres thérapeutiques

M. Magnet

 

 

LES TRAITEMENTS CO-ANTALGIQUES

 

Utilisés pour potentialiser l’effet des traitements antalgiques, ils sont médicamenteux ou sont représentée par des techniques physiques, chirurgicales, psychologiques et comportementales.

Ils doivent pouvoir être utilisés en association  pour chaque palier de l’OMS.

 

1 - Les traitements médicamenteux

• Les cortico-stéroïdes

Effet antalgique recherché dans les compressions médullaires, plexiques et dans les poussées d’hypertension intracrânienne. Effet anti-inflammatoire sur les douleurs osseuses identique à celui des AINS avec toxicité moindre : donc plus facile à utiliser. Très utile dans les pathologies rhumatismales inflammatoires. Agissent sur d’autre symptôme : dyspnée, nausées, troubles biologiques (hypercalcémie), cachexie (très fréquente en cancérologie).

Les principaux effets indésirables de ces traitements surviennent lors de leur utilisation au long court. Ceci fait proposer des schémas thérapeutiques associant forte posologie et courte durée de prescription (domaine particulier de la cancérologie).

Posologie : doses d’attaque (voie orale, le plus souvent voie injectable) 2 à 3 mg/kg de Prednisone (Solupred®), Prednisolone (Cortancyl®) ou Méthylprednisolone (Médrol® ou Solumédrol®). Prise le matin si possible. Dans certains cas, des posologies de l’ordre de 1 gr de Méthylprednisolone par jour ont été proposées (hypertension intracrânienne, compression médullaire) : Bien fondé pas démontré et risque digestif certain.

C’est un traitement co-antalgique souvent utilisé. Les effets indésirables (diabète, myopathie cortisonique, hypokaliémie) sont des troubles trop souvent sous-estimés et restent en relation avec une prescription de longue durée qu’il faut ainsi éviter. Association aux A.I.N.S est contre-indiquée.

• Le Mannitol®

Indiqué dans l’hypertension intracrânienne. Pas d’interaction avec la glycémie, peut donner des hypokaliémies. Utilisable sur voie veineuse centrale  préférentiellement. Posologie de l’ordre de 200 cc à 20% toutes les 6 heures dans les poussées d’hypertension et\ou lors des séances de radiothérapie cérébrale.

• Les psychotropes

--Les antidépresseurs

Effet antalgique dans les douleurs neuropathiques. Action sur le syndrome dépressif associé, sur le vécu du phénomène douloureux. Les antidépresseurs imipraminiques, sérotoninergiques seront alors utilisés selon le cadre posologique habituel des traitements antidépresseurs. Efficacité sera jugée à 15 j/3 semaines.

--Les benzodiazépines

Xanax®, Lexomil®, Témesta®, Tranxène®, Atarax®… par leur effet anxiolytique peuvent avoir un bon impact sur la composante émotionnelle, affective de la douleur. Prescription limitée à 12 semaines maximum. Notre préférence va à l’utilisation de benzodiazépines à demi vie courte ou intermédiaire type Xanax® ou Témesta® (risque d’accumulation limité). Le Valium® (Diazépam), produit à demi vie longue est prescrit pour les contractures musculaires.

--Les neuroleptiques

Pas d’effet antalgique propre démontré dans la littérature. Leur impact sur la douleur se fait par l’intermédiaire de la composante affective. Aucun, y compris le Nozinan® n’a d’AMM dans ce domaine. Nécessité de réévaluer régulièrement pour éviter la potentialisation des effets indésirables.

 

• Les myorelaxants

Utilisés pour les contractures musculaires et en particulier celles survenant lors de métastases osseuses associées. Le Valium® (Diazépam), le Myolastan® (Tétrazépam) sont des benzodiazépines

Le Coltramyl® (Thiocolchicoside) ou le Décontractyl® (Méphénésine) sont également utilisés.

Myorelaxants antispastiques de type Baclophène (Liorésal®) ou Dantrolène sodique (Dantrium®) utilisés dans les spasticités neurologiques. Le Liorésal® peut être associé au Tégrétol® dans le traitement de la névralgie du trijumeau.

 

• Les antispasmodiques

De nature musculotrope (Spasfon®, Débridat®, Duspatalin®) ou anticholinérgique atropinique (Viscéralgine®). Ces derniers ont souvent des effets indésirables importants à type de sécheresse buccale, troubles de l’accommodation, tachycardie et rétention urinaire. Précautions habituelles à prendre dans le contexte de patients porteurs d’un glaucome.

 

• Les biphosphonates

Ils ont une place très controversée dans le traitement de la douleur osseuse .Au d’entre eux n’a d’AMM dans le traitement de la douleur.

 

• L’utilisation du placebo

En dehors d’études randomisées, l’utilisation du placebo dans le traitement de la douleur n’a pas de place. Il ne renseigne ni sur la réalité ni sur la nature du phénomène douloureux.

 

• Le traitement étiologique

Il est le traitement le plus efficace quand il peut être réalisé associé ou non à un traitement antalgique symptomatique.

Le traitement antibiotique a souvent un effet rapide sur les douleurs liées aux surinfections (ORL…)

 

Précaution : L’utilisation hors AMM est fréquente avec les coantalgiques. Des problèmes de responsabilité peuvent se poser. Les caisses d’assurance maladie peuvent ne pas accepter le remboursement

 

2 - Traitement non médicamenteux co-antalgiques

La prise en charge de la douleur aiguë et chronique fait appel le plus souvent à une compétence pluridisciplinaire. D’autres approches thérapeutiques non détaillées ici sont utilisées  :

• La neuro stimulation transcutanée
• L’acupuncture
• La cryothérapie ou la thermothérapie
• La vibrothérapie (utilisation de vibrations mécaniques en thérapeutiques).
• L’électrothérapie : courant continu et substances médicamenteuses ionisées.
• Les techniques de toucher massages
• Les techniques d’immobilistation-contention
• Les techniques de relaxation, de sophrologie
• les techniques chirurgicales et anesthésiques (Blocs).

 

3 - Les traitements à application locale

Dans les douleurs post-zostériennes : utilisation de pommade de Capsaïcine. Application 3 à 4 fois par jour de Capsic® ou préparation à base de Capsaïcine selon la formule SLF associée ou non de la crème Emla. (meilleure tolérance locale). En effet, dans 20 à 30% des cas, l’application de Capsic® est arrêtée du fait de sensations de brûlures.

En conclusion, le traitement des douleurs neuropathiques donne souvent de moins bons résultats que celui des douleurs nociceptives. Cette information doit être apportée dans le contrat de soins. D’autres approches non traitées ici peuvent être proposées et initiées dans des structures de prise en charge de la douleur (Consultation, Unité, Centre) comme l’utilisation d’anesthésiques locaux (Lidocaïne ou Mexilétine) par voie systémique, de bloqueurs des récepteurs NMDA (Kétamine) ou enfin l’utilisation d’agonistes Alpha II adrénergique type Clonidine (Catapressan®).

 

4 - La neuro stimulation transcutanée peut être également utilisée souvent de façon complémentaire.