La prise en charge globale de la douleur et les réseaux de la douleur

C. Delorme

 

Bien que la prise en compte de la douleur incombe à tout soignant et à tout médecin, la diversité des mécanismes générateurs de la douleur, l’intrication de facteurs psycho-socio-comportementaux sont autant d’éléments en faveur d’une prise en charge globale et pluridisciplinaire.

L’évaluation de l’intensité et des conséquences de la douleur est une étape essentielle, mal connue et malaisée, notamment aux âges extrêmes de la vie ou en cas de difficultés de communication. Dans certains cas, malgré un traitement bien conduit (médico-chirurgical), les douleurs persistent et nécessitent une prise en charge pluridisciplinaire.

 

La douleur en appelle à l’unicité de la personne et remet en cause notre approche plus traditionnelle centrée sur la maladie et/ou l’organe. Le travail en réseau paraît répondre à une grande partie des difficultés de prise en charge globale de la douleur.

 

Mais qu’est-ce qu’un réseau ?

 

“Un réseau de soins est une dynamique organisationnelle entre les acteurs de santé qui a pour but d’assurer une meilleure orientation du patient, de favoriser la coordination, la continuité des soins et de délivrer des soins de proximité de qualité”. Cette notion est apparue en France, il y a une quinzaine d’années dans le cadre d’actions expérimentales associant les caisses de sécurité sociale et divers acteurs de santé. De nombreux réseaux informels existent : SIDA, toxicomanie, douleur. Ils ont en commun la nécessité d’une approche collective, pluridisciplinaire, d’une formation et d’une information renouvelées, d’une communication entre les acteurs de santé.

L’ordonnance n° 96.345 d’avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée incite à la création de réseaux de soins expérimentaux répondant à des exigences économiques et médicales. Définition : “ensemble de moyens humains et matériels organisés dans une aire géographique donnée, afin d’atteindre des objectifs communs : coordonnées du suivi de pathologies avérées complexes ou le suivi d’une population”. Objectifs : amélioration de la qualité des soins et maîtrise du coût (loi SOUBIE).

Dans le domaine de la douleur, les réseaux de soins expérimentaux, financés par les organismes d’assurance maladie, se justifient pour des pathologies complexes et coûteuses (lombalgie par exemple).

Plus récemment la circulaire DGS/DH d’avril 1997 incite également à la création de réseaux expérimentaux (en particulier ville - hôpital). Objectif : meilleure orientation du patient, coordination et continuité des soins associant les médecins libéraux, les professionnels de santé et les organismes à vocation sanitaire et sociale. La formalisation des réseaux est encourager à travers une convention constitutive agréée par le Directeur de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation (ARH) (Tableau I).

 

Tableau I : Convention constitutive

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Elle doit préciser :

- la liste des acteurs participant au réseau : institutions hospitalières, médecins spécialistes, généralistes, infirmières, kinés, psychologues...

- le champ de la pathologie : douleurs, aiguës, chroniques, bénignes ou malignes, récidivantes et ce quel que soit l’âge ;

- les objectifs communs : amélioration de la qualité des soins, continuité, sécurité, proximité, égalité, en tenant compte des contraintes économiques et des spécificités locales et régionales ;

- la graduation du niveau de soins : médecins généralistes ®médecins référents douleur ®Centre régional d’évaluation et de traitement de la douleur et de soins paliatifs ;

- les moyens organisationnels : action de formation, système d’information, coordination du réseau ;

- les modalités d’évaluation du réseau (qui, dans le domaine de la douleur, restent encore à valider).

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Particularités : Contrairement aux autres réseaux, toute la population de la naissance à la mort est concernée et il peut interférer à tout moment, dans toute la pathologie médico-chirurgicale.

Le financement est a priori limité puisqu’il revient à produire plus de ressources : plus de qualités (meilleure organisation, création de pratiques modélisables, développement du savoir faire). Un financement externe est nécessaire au moins pour l’amélioration de la coordination au sein du réseau, pour des actions de formation, pour une aide au développement du système d’information.

 

Objectifs d’un réseau de soins douleur (Tableau II) :

 

Tableau II : Objectifs d’un réseau

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·   améliorer la prise en charge de la douleur tant en ville qu’en institution hospitalière à travers une approche multidisciplinaire cohérente et souple,

·   faciliter l’accès aux nouvelles techniques et aux structures de prise en charge de la douleur et donc assurer l’information,

·   permettre la continuité des soins et l’égalité de ceux-ci quel que soit le lieu géographique,

·   rompre l’isolement des professionnels et leur fournir information, formation, nécessaires à leurs pratiques quotidiennes et en rapport avec celles-ci,

·   faciliter l’information du patient,

 

 

Modes organisationnels : (le modèle en complémentarité est le plus adapté).

La mise en œuvre d’un tel réseau peut se concevoir à des niveaux très variés.

·Réseau ville - hôpital

Ouvert à tous les professionnels de santé, il limite  les cloisonnements et l’individualisme de certains professionnels qui peuvent compromettre une prise en charge cohérente. Le médecin référent douleur du centre hospitalier le plus proche en est le pivot. Il est chargé d’organiser des actions de formation, d’assurer la communication entre les acteurs de santé, d’organiser au sein de son établissement la prise en charge de la douleur (aiguë, post-opératoire, chronique) et de participer à la mise en place d’un Comité de Lutte contre la Douleur (CLVD). Ce modèle permet le développement de la culture douleur en tenant compte des spécificités locales, et la promotion des actions.

·Réseau  inter-hospitalier

Dans le contexte d’amélioration de la qualité des soins et aussi de rationalisation des soins, un réseau inter-hospitalier permet une meilleure utilisation des plateaux techniques évitant la redondance de certains, permettant l’acquisition d’autres. L’information au sein des réseaux ville - hôpital, inter-hospisalier et régional, permet la connaissance de toutes ces structures.

·Réseau régional

Il est la cohésion et la réunion de tous les “points d’encrage” : médecins référents des réseaux ville - hôpital et des centres hospitaliers en association avec les consultations, unités ou centres d’évaluation et de traitement de la douleur qui représentent les principaux points forts du dispositif.

La coordination de tels réseaux régionaux nécessite une équipe de coordination dont les missions sont d’organiser les actions de coordination, de coopération hospitalière, d’assurer la circulation des informations, les actions de formations, et de susciter la recherche.

®Ceci suppose des moyens de communication : mise en place d’un réseau informatique (régional) permettant les relations des référents entre eux et avec le centre régional et apportant aux professionnels de santé sur un site WEB les informations nécessaires à leur pratique quotidienne.

®L’évaluation est aussi une des missions du réseau régional douleur. Elle peut devenir un véritable observatoire de santé précis et pertinent.  L’état des lieux permet de dégager des actes de priorisation, et de définir des projets d’action. Sur des thèmes cibles, elle peut devenir un formidable outil pédagogique valorisant les actions des uns et sensibilisant les autres à ces mêmes actions.

 

 Mais à qui profite un réseau ?

Il place le patient au centre du dispositif en permettant égalité, accessibilité, proximité des soins et donc amélioration de la qualité de prise en charge et diffusion de la “culture douleur”. Il modifie les habitudes professionnelles des médecins et des paramédicaux (communication, information, formation, travail en équipe. Il apporte sérénité et compétences et donc améliore la qualité relationnelle de soignant - soigné.

Au sein d’un établissement hospitalier la création d’un CLUD, la nomination d’un médecin référent douleur appartenant tant au réseau ville - hôpital qu’au réseau régional et inter hospitalier permet de répondre aux circulaires de la DGS/ DH 1994 et 1995 incitant les établissements hospitaliers à mettre tout en œuvre pour optimiser la prise en charge de la douleur.