La migraine en pratique

 

1 - Généralités

La migraine pourrait provenir d’une activation de terminaisons nerveuses périvasculaires méningées, entraînant une libération de neuropeptides vasoactifs, et la transmission des influx nerveux vers les voies bulbo-thalamo-corticales via les fibres trigéminales. L’aura représenterait une perturbation focale du cortex ou du tronc cérébral associée à une dépolarisation envahissante cérébrale.

Prévalence : 17% chez la femme, 6% chez l’homme (sex ratio de 3,84) ; 10% chez l’enfant. La migraine avec aura surviendrait chez 10 à 15% des patients migraineux ; voire plus souvent chez l’enfant ou le sujet de plus de 45 ans.

 

2 - Diagnostic de migraine sans aura

Ce diagnostic impose la recherche de multiples arguments cliniques, dont aucun n’est spécifique ni constant :

• Age de début :avant 40 ans ; en présence de la moindre atypie séméiologique après 40 ans ou en raison des difficultés d’interrogatoires avant 6 ans, éliminer les causes de céphalées symptomatiques par une imagerie cérébrale.
• Antécédents d'équivalents migraineux dans l’enfance :vertiges paroxystiques bénins, douleurs abdominales récurrentes.
• Antécédents familiaux :céphalées d’allure migraineuse, voire exceptionnellement migraine hémiplégique familiale.
• Facteurs déclenchants des migraines : facteurs psychologiques ; modifications du mode de vie (excès ou manque de sommeil, surmenage) ; facteurs climatiques, sensoriels, alimentaires, hormonaux, traumatiques (à différencier du syndrome subjectif des traumatisés crâniens) et intoxication/sevrage en caféine.
• Mode d’installation :rapidement progressif ; en cas de début ictal, éliminer l’hémorragie méningée.
• Fréquence des crises : appréciation de la gravité ; en cas de céphalées quasi-quotidienne penser aux céphalées hypertensives ou toxiques.
• Durée des migraines non traitées :de 4 à 72 h  ; parfois < 1 h chez l’enfant  ;  > 72 h, dans l’état de mal migraineux.
• Topographie :antérieure dans 2/3 des cas (en cas de localisation cervicale ou occipitale, rechercher des zones de tension musculaire cervicales fréquemment associées) ; atteinte unilatérale à bascule très évocatrice (en cas d’atteinte constante du même côté, rechercher une céphalée symptomatique, même si celle-ci est rarement retrouvée) ; forme bilatérale fréquente chez l’enfant.
• Caractère des céphalées : douleurs pulsatiles ; intensité : modérée à sévère.
• Renforcement de la migraine par les mouvements, à distinguer des céphalées paroxystiques en rapport avec une hypertension intracrânienne paroxystique, ou des céphalées liées à l’effort (qui sont traitées par des AINS de type Indométhacine).
• Phono-photophobie,nausées, voire vomissements associés : importance dans le choix des traitements de crise ; problème de la distinction méningite/méningo-encéphalite et fièvre d’autre origine déclenchant une migraine typique.
• Autres signes associés : troubles de l’humeur, difficultés de concentration, sensations de vertiges, troubles végétatifs, voire larmoiements et rhinorhées ; symptômes post-crise à type d’asthénie, voire de léthargie prolongée.
• Elimination clinique des diagnostics différentiels : rechercher, outre des atypies séméiologiques, des modifications du caractère habituel des migraines dans le temps et/ou des anomalies de l'examen clinique (cf. liste suivante)

 

Liste des diagnostics différentiels de migraine sans aura :

HTA paroxystique, sinusite chronique, troubles de l’accommodation ou du tonus oculaire, syndrome myofascial cranio-cervical +/- troubles de la statique rachidienne +/- pathologie des articulations temporo-mandibulaires ; pathologie cérébrale tumorale, vasculaire, inflammatoire +/- hypertension intracranienne ; syndrome méningé ; céphalées tensives associées à un syndrome anxio-dépressif masqué ou non ; intoxication au CO ; céphalées toxiques iatrogènes ou non, “migraines” induites par une surconsommation d’antalgiques ; syndrome subjectif des traumatisés crâniens ; plus rarement céphalées épisodiques comme l’algie vasculaire de la face, l’hémicranie paroxystique chronique ; névralgies faciales...

 

3 - Diagnostic de migraine avec aura

• L’aura typiquene posepas de problème de diagnostic différentiel : extension progressive en plus de 4 min d’une ou plusieurs manifestations neurologiques (visuelles surtout, parfois sensitives, aphasiques, motrices), qui peuvent se succéder selon une “marche migraineuse ” voire s’associer de façon concomitante. Durée : moins d’1 h. Précède la migraine de moins de 60 min (la migraine peut également précéder l’aura, en être contemporaine, voire être absente).
• L’aura migraineuse sans migraine, la migraine avec aura prolongée(d’1 h à 7 jours) et la migraine hémiplégique familiale, nécessitent un bilan neuroradiologique à la recherche d’un infarctus migraineux, et un avis neurogénétique pour la dernière forme. La migraine basilaire associant des signes d’atteinte du cervelet et du tronc cérébral, avec parfois des pertes de conscience doivent être différenciées d’un accident vasculaire cérébral. La migraine avec aura brusque, survenant en moins de 4 min, impose la réalisation d’un EEG à la recherche d’une épilepsie partielle, surtout en l’absence de marche migraineuse typique. Les très rares cas de migraines ophtalmoplégiques ou rétiniennes nécessitent un bilan ophtalmologique.

 

4 - Etape thérapeutique

Avant tout, il faut comprendre la demande réelle du patient face au médecin, rassurer le patient, l’impliquer dans la démarche thérapeutique et dans l’évaluation de la migraine, supprimer les facteurs favorisants de la migraine, traiter les facteurs annexes (syndrome dépressif, syndrome myofascial...), veiller à éviter la survenue de céphalées par abus d’antalgiques.

• Traitement des crises (Tableau I)

En dehors, de l’utilisation des petits moyens, on utilisera en première intention, sur des migraines modérées, unantimigraineux non spécifique (antalgique de niveau I/ anti-inflammatoire non stéroïdien : AINS). En cas d’échec et/ou de formes plus sévères, choisir un antimigraineux spécifique s’impose (triptan/dérivé de l’ergot de seigle). On pourra s’aider demédicaments adjuvants comme la caféine, les anxiolytiques et les antiémétiques.

Chez la femme enceinte, on utilisera si nécessaire le paracétamol 1 g per os ou proparacétamol IV 2 g , voire les AINS en dehors de la conception et du troisième trimestre. Le traitement del’état de mal migraineux repose sur le sevrage en certaines médications, et sur l’utilisation de formes injectables d’antidépresseurs tricycliques de type amitryptiline, de DHE, de corticostéroïdes, de chlorpromazine, associée à des antiémétiques et des anxiolytiques. 

• Traitements de fond (Tableau II)

Leur introduction repose sur des indications précises (fréquence des crises >3/4 mois ; intensité forte ; mauvaise réponse, mauvaise tolérance ou surconsommation des traitements de crise ; retentissement socio-professionnel, familial, affectif). But : diminuer la fréquence et l’intensité des crises et non guérir la migraine. Choix du traitement : dicté par la sévérité de la migraine, l’efficacité des thérapeutiques antérieures, les éventuelles contre-indications et interactions médicamenteuses, et les craintes du patient concernant les effets secondaires possibles du traitement. Augmentation desdoses : toujours progressive ; efficacité thérapeutique jugée qu’après 2 à 3 mois de traitement. Enfin, les traitements doivent être prescrits au moins 6 à 10 mois. Chez l’enfant et la femme enceinte, on privilégiera les moyens non médicamenteux (intérêt de la relaxation). Des approches plus globales de l’individu migraineux peuvent enfin être utilisées (homéopathie, acupuncture, mésothérapie).

 

Traitements de crise	Nom de spécialité	Posologies habituelles	Remarques
Antalgiques de niveau I Aspirine Acétyl salicylate de lysine 900 mg +métoclopramide 10 mg	Aspégic®   Migpriv®	1 g PO ou 1 g IV   1 sachet	CI des AINS ; effet antiagrégant Intérêt des prises précoces
AINS Naproxène Kétoprofène	Apranax  ® Biprofénid  ®	750 mg PO ou rectal +/-répété 100-200 mg IV	CI des AINS Intérêt des prises précoces Attention si stérilet ?
Triptans Zolmitriptan   Naratriptan   Rizatriptan (commercialisé fin 99) Sumatriptan	Zomig® Naramig®   Maxalt  ®   Imigrane®	1 cp à 2,5 mg +/-répété après 2 h 1 cp à 2,5 mg +/-répété après 4 h 1 cp à 10 mg+/- répété après 2 h 1 amp SC à 6 mg	Puissant effet vasoconstricteur ; A prendre seulement sur céphalées installées Seconde prise inutile si première totalement inefficace
Dérivés de l’ergot de seigle Dihydroergotamine   Tartrate d’ergotamine+caféine	Diergo® spray   Migwell®	2 pulvérisations nasales +/- répétées après 20min 2 mg +/- répété	Risque d’ergotisme (garder une dose  < 3 à 4 mg/j et 10 mg /semaine)
Traitements de fond   Dérivés de l’ergot de seigle Dihydroergotamine	Nom de spécialité   Tamik®	Posologies habituelles   2 cp/j	Remarques   A réserver au sujet jeune, hypotendu, avec migraine peu sévère
Béta-bloquants Aténolol	Ténormine®	50 à 100 mg/j	Asthénie, mauvaise tolérance des efforts physiques, voire impuissance, ergotisme avec les dérivés de l’ergot de seigle
Anti-sérotoninergiques (par ordre d’efficacité) Oxétorone Pizotifène Méthysergide	Nocertone® Sanmigran® Désernil®	2 à 3 cp/j 2 à 3 cp/j 2 à 3 cp/j avec fenêtre thérapeutiques  de 1 mois tous les 6 mois (VS ; fonction rénale)	Somnolence Somnolence et surpoids Troubles digestifs, fibrose rétropéritonéale Ne pas associer aux triptans
Inhibiteur calcique Flunarizine	Sibélium®	1 cp/j si adulte ; _ cp/j si enfant moins de 6 mois	Rares syndromes extra-pyramidaux, dépressifs et somnolence
Antiépileptique Valproate de sodium	Dépakine  ® chrono	1 à 2 cp/j	Tremblements, nausées, prise de poids, toxicité hépatique
Autres Indoramine   Amitriptyline     AINS.comme Naproxène A part, les oestrogènes	Vidora®   Laroxyl  ®     Apranax  ® Oestrogel  ®	2 cp/j   < 50 mg/j     550 mg/j 1 dose de 2,5 mg/j 2 j avant + pendant  les règles	Somnolence et sécheresse buccale Effets secondaires des tricycliques ; indication dans les céphalées tensives surajoutées Troubles digestifsau long cours A réserver aux migraines cataméniales pures

 

 

 

Les douleurs neurogènes en pratique

Christelle CREAC’H, Patrick HENRY (Bordeaux)

 

1 - Démarche diagnostique

Douleurs secondaires à une atteinte neurologique : fulgurantes ou continues, à type de brûlure, de broiement, de torsion, situées dans le territoire nerveux atteint. Spontanées ou déclenchées par des facteurs émotionnels, physiques, voire sensoriels dans les syndromes causalgiques. Association fréquente : paresthésies, dysesthésies, sensations de lourdeur, voire clonies. Examen clinique : recherche la coexistence d’une allodynie (perception douloureuse d’un stimulus normalement non nociceptif), d’une hyperalgie (perception anormalement douloureuse d’un stimulus nociceptif), d’une hypoesthésie ou d’une hyperesthésie tactile et/ou thermoalgique dans le territoire d’aval du nerf atteint. Il peut aussi déceler des signes de névromes, des troubles sympathiques réflexes (troubles trophiques,  hypersudation, modifications thermiques). La notion de dommages corporels par un tiers (iatrogénie, accident de travail, ou accident de la voie publique) sera toujours à rechercher, de même que le retentissement global des douleurs sur l’individu.

Des tests sensoriels subjectifs quantitatifs pourront préciser l’examen clinique précédent. Il n’existe aucun examen de routine, permettant d’affirmer ou d’infirmer l’intégrité des fibres de petit calibre (= fibres nociceptives). L’électromyogramme et les potentiels évoqués sensitifs, n’explorent que les fibres sensitives de gros calibre (= fibres non nociceptives), et peuvent de ce fait uniquement confirmer une désafférentation, préciser le niveau lésionnel et les arguments pronostics.

 

2 - Prise en charge thérapeutique (Tableau I)

Les traitements utilisés sont le plus souvent uniquement symptomatiques, plus actif sur les douleurs que sur les composantes paresthésiques.

• Les antidépresseurs tricycliques (AT) :

Posologie de départ : 10 à 20 mg/24h, voie orale est préférée. Posologie augmentée de 5 à 10 mg par palier de 3 à 4 jours.

Contre-indications : glaucome à angle fermé, œdème de prostate, troubles de la conduction. Patient prévenu des effets indésirables : bouche sèche, constipation, prise de poids, baisse de la libido, confusion chez le sujet âgé.

• Les antiépileptiques (AE) :

Posologie de départ du Rivotril : 5 à 10 gouttes le soir, augmentée si nécessaire de 5 gouttes tous les 3 à 4 jours. Posologie du Tégrétol® : au début 400 mg pour obtenir 800 à 1200 mg/j. Paliers d’augmentation : 100 mg tous les 2 jours. Quant au Neurontin®, posologies : 1200 mg/24 h à atteindre par paliers successifs (600 mg le 1er jour avec des paliers de 300 mg/j).

Ces deux classes restent les plus utilisés, bien que n’ayant fait l’objet que de très peu d’études randomisées, surtout pour ceux de dernière génération. L’attitude qui consiste à choisir des antidépresseurs en cas de douleurs permanentes et des antiépileptiques en cas de douleurs paroxystiques n’est pas justifiée ; il est d’ailleurs possible de les associer en cas d’échec des monothérapies. En pratique, ce choix est surtout dicté par le terrain (respect des contre-indications et des interactions médicamenteuses, participation psychogène). Rappelons que les antalgiques usuels y compris les morphiniques sont généralement inefficaces sur les douleurs neurogènes.

• Des traitements locaux peuvent parfois être utilisésen particulier en cas de névralgies post-herpétiques, voire de neuropathies diabétiques : capsaïcine 0,03%, extrait de piment rouge se fixant sur les fibres amyélinique, et/ou d’anesthésiques locaux. Les indications de la neurolyse +/- neurotomie dans les névromes ne doivent être posées que par des équipes spécialisées (car peut comporter un risque d’aggravation des douleurs). Dans les douleurs du moignon, on différenciera un névrome d’une inadaptation de la prothèse au moignon, ou d’une inflammation locale à la recherche d’une épine irritative éventuelle.
• La neuro-stimulation électrique transcutanéeest utilisée en cas de douleurs résistantes

aux traitements médicamenteux, localisées dans un territoire limité à une racine ou un tronc nerveux accessible à une stimulation superficielle, en l’absence d’anesthésie ou d’allodynie majeure (risques respectifs d’inefficacité et de potentialisation des douleurs).

Mode  conventionnel : 100 Hz seuil sensitif et/ou mode endomorphinique 3 à 5 Hz seuil moteur.

Contre indications : stimulateur cardiaque, dermatose. En cas d’effet insuffisant, voire en cas de douleurs post-amputation, on peut avoir recours à la neurostimulation médullaire.

• La radicellotomie postérieure sélectivepeut être indiquée en cas de douleurs neurogènes rebelles, en particulier dans des avulsions du plexus brachial, dans certaines névralgies post-herpétiques résistantes.Les neurostimulations thalamiques ou corticales précentrales, sont utilisées encore plus rarement, et ce pour des douleurs rebelles à toutes les techniques précédentes.
• Réadaptation fonctionnelleet approche psychiatrique peuvent faciliter la prise en charge des douleurs neurogènes.

 

 

 

Traitement	Nom de spécialité	Posologies	Remarques
Antiépileptiques (AE) Carbamazépine           Valproate de sodium   Phénytoïne   Clonazépam     Gabapentine	Tégrétol® cp à 200 mg LP 200 et 400mg sus. Buv. 100mg/mes. Dépakine chrono® cp à 200 et 500 mg sirop 200mg/mes.   Dihydan® Rivotril® cp à 2 mg gttes0,25% (1cp=20gttes) Neurontin  ®	300 à 1 200 mg/j en 3 fois       1 000 à 1 500 mg/j       300 mg/j 1,5 à 6 mg/j       1 200 à 3 600 mg/j	Proscrire toute majoration rapide des doses.     Risques hépatiques       Effets IIaires multiples Risque de somnolence       Risque de somnolence
A. tricycliques Clomipramine         Amitriptyline	Anafranil® cp de 10, 25, 75 mg amp 25mg/2ml   Laroxyl® cp de 25 mg, 50 mg amp de 50 mg/2ml gtte à 4%	50 à 150 mg PO ou IV       40 à 75 mg/j PO ou IV	Effets anticholinergiques       Action + anxiolytique