La douleur en pédiatrie : Evaluation

A. Gauvain-Piquard

 

Bien que non dénuée de technicité, l'évaluation de la douleur de l'enfant est, grâce au développement d'outils, devenue plus facile aujourd'hui. Elle peut rester longue et délicate chez le nourrisson phobique, dont on ignore tout des sources possibles de la douleur, mais peut aussi être réalisée de façon brève et efficace dans maintes situations plus simples.

L’évaluation cherche à appréhender le phénomène douleur dans 3 principales composantes : quantitative, qualitative et affective. Chacune de ces composantes est susceptible d’influencer la décision thérapeutique : i) l’intensité de la douleur guide le choix entre antalgiques de diverses puissances ; ii) les caractéristiques descriptives de la douleur permettent de distinguer les douleurs nociceptives des douleurs neuropathiques ; iii) le retentissement émotionnel peut justifier un travail psychothérapeutique, particulièrement lorsque la douleur est prolongée (pathologie chronique) ou récurrente.

Hors du contexte de l'urgence dans lequel l'évaluation doit être rapide et reste obligatoirement approximative, calme et tranquilité sont nécessaires à l’évaluation de la douleur d’un enfant car une relation doit au préalable être engagée entre lui et l’évaluateur : une fois la relation acceptée, le dialogue devient possible. Ces méthodes d'évaluation sont loin d'avoir obtenu tous les critères de validation que les praticiens sont en droit d’en exiger. Leur grand nombre traduit d’ailleurs l’insatisfaction relative que chacune laisse aux praticiens.

 

I  - L’auto-évaluation

 

Elle concerne les enfants capables d'exprimer ce qu'ils ressentent (au-delà de 5 ans). Quand elle est possible, elle fournit une évaluation considérée comme référence. 

 

1. Les question simples

·    “As-tu mal ?”

Cette question n'obtient pas toujours une réponse fiable. De nombreux faux-négatifs existent : dans notre société la répression de l’expression de la douleur est encouragée. Chez le jeune enfant, la douleur est inextricablement perçue comme une punition ou comme une agression. Il peut être nécessaire de poursuivre l'investigation sans tenir compte d’une réponse négative à cette question.

·    “Montre-moi où tu as mal ” et “ Est-ce que tu as mal ici ?”

La localisation par l’enfant de sa douleur est riche d’enseignement. Lorsqu’elle n’est pas obtenue, les questions peuvent être reformulées de sorte que l’enfant n'ait qu'à répondre par oui ou par non. Pour confirmer une réponse, la question peut être répétée dans une autre partie du corps, que l'on sait a priori indemne de douleur, afin de vérifier que l'enfant module sa réponse de façon adéquate et non pas dans un automatisme ludique.

  

II -La localisation sur schéma  

 

On peut aisément proposer à l'enfant de faire figurer, sur un bonhomme schématiquement dessiné, ses zones douloureuses. On lui demande de choisir des couleurs différentes pour représenter 4 niveaux croissants de douleur. Puis à l'aide de ces 4 couleurs, il dessine comment est sa douleur. Si l’enfant désigne plusieurs sites douloureux, l’évaluation se fait site par site.

 

1. L'échelle visuelle analogue (EVA)`

La référence pour l’évaluation de l’intensité de la douleur, symbolisée par une ligne droite verticale (contrairement à l’EVA horizontale de l’adulte), en général de 100 mm, portant, par exemple, à ses 2 extrémités les références suivantes : "pas mal du tout", "très, très mal". L'enfant indique avec le curseur où la douleur se situe entre ces deux extrêmes.

 

2. L'utilisation des questionnaires de vocabulaire

Utilisables au-delà de 12 ans : pour les enfants plus jeunes, des formes adaptées à leur vocabulaire et à leur pensée concrète devraient être élaborés.

 

II - Les échelles comportementales ET PHYSIOLOGIQUES

 

L’observation du comportement est le seul accès possible, chez le jeune enfant ou l’enfant

 

1. Les  comportements engendrés par la douleur

Elle provoque chez le jeune enfant une multitude de réactions comportementales, organisées en 2 phases principales : i) la réaction immédiate : bruyante, constituée essentiellement de réactions émotionnelles à fort impact sur les adultes ; ii) le tableau de la douleur qui dure : les réactions émotionnelles s’atténuent, l’activité spontanée se ralentit, et des signes d’adaptation et d’évitement de la douleur deviennent observables.

·   Les signes émotionnels : cris, agitation, crispations, hypertonie. Ces manifestations brutales, neurovégétatives et comportementales, ne sont pas spécifiques de la douleur et sont inconstantes. Elles apparaissent avec l'anxiété et la colère. Elles ne sont pas toujours proportionnelles à l'intensité de la douleur, mais sont influencées par d’autres facteurs comme le désir ou le besoin de l'enfant de protester. Elles ont une certaine valeur lors d'une douleur aiguë, ce d'autant que l'enfant est jeune. Parmi les réactions émotionnelles, l’expression faciale est particulièrement spécifique de la douleur : renflement au niveau du front dû au froncement des sourcils, fermeture des yeux avec pression des paupières l’une sur l’autre, accentuation du sillon naso-labial et ouverture large de la bouche.

·   Les signes directs de douleur,comportements de protection, sont retrouvés à l'observation et à l'examen de l'enfant. Ce sont : i) les positions antalgiques au repos : maintenues énergiquement et qu'il veut toujours retrouver ; ii) les positions antalgiques dans le mouvement : raideurs plus ou moins diffuses et évitements des gestes ; iii) les gestes de protection de la zone douloureuse, repérables même chez les jeunes enfants ; iiii) à l'examen, une défense est palpée, voire une contracture et la mobilisation passive est entravée.

·   l'atonie psychomotrice qui s'installe lorsque la douleur se prolonge quelques heures ou quelques jours : l'enfant s'économise, se replie sur lui-même et semble renoncer à exprimer son malaise. A l'observation du comportement, on reconnaît une lenteur et une rareté des mouvements, en particulier au niveau du tronc et des grosses articulations, même à distance du foyer douloureux. Les seuls mouvements persistants sont monotones, expriment peu d'émotions. L'impression communiquée est celle d'une baisse générale du plaisir de fonctionner avec une baisse de l'intérêt pour les choses et les personnes même attrayantes. Le faciès est figé, peu mobile, peu attirant. Lorsqu'on cherche à communiquer avec cet enfant, on se heurte à une hostilité, il n'y a plus d'initiative de communication et la réponse, lorsqu'on la sollicite, est laconique.

Différents outils et échelles comportementales sont actuellement proposés en fonction des contextes cliniques. (tableau I ).

 

Tableau I : Liste des échelles d’évaluation de la douleur de l’enfant disponibles en français

 

Outils abréviation	Nom	Auteur (date)	Contexte	nombre items
CRIES	Crying, RequiresO2, Increased vital signs, Expression and Sleeplessness	Krechel et Bildner (1995)	Douleur post-opératoire	5
	Score Amiel-Tison (en anglais : Post-operative pain Score)	Attia (1987)	Douleur post-opératoire salle de réveil de 0 à 7 mois	10
EDIN	Evaluation Douleur Inconfort Nouveau-né	Debillon et al. (1993)	Douleur et inconfort permanent	5
	Douleur Aiguë Nouveau-né	Carbajal et al. (1997)	Douleur aiguë	3
CHEOPS	Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale	McGrath et al. (1985)	Douleur post-opératoire, salle de réveil enfants de 1 à 7 ans	6
OSBD	Observational Scale of Behavioral Distress	Jay et al. (1983)	Douleur de la ponction lombaire	11
DEGRR	Douleur Enfant Gustave Roussy	Gauvain-Piquard et al. (1987)	Douleur prolongée chez l’enfant atteint de cancer (2 à 6 ans)	10
	Echelle Douleur Enfant San Salvadour	Collignon et al. (1997)	Enfants poly-handicapés Echelle dérivée de la DEGR	10