La douleur en cancerologie

Fabrice Lakdja (Bordeaux),

Jacques Meynadier (Lille)

 

Présente chez 60 à 90% des 130 000 malades qui décèdent chaque année en France d'une affection cancéreuse. 40 à 45% de malades cancéreux douloureux ne bénéficient d'aucun traitement antalgique, ou ont un traitement mal connu et mal conduit.

La prise en charge thérapeutique ne peut se concevoir sans une étape diagnostique minutieuse et complète qui peut se diviser en plusieurs étapes :

Evaluation détaillée de la symptomatologie : interrogatoire non suggestif basé sur une relation malade-médecin, analyse sensori-discriminative précise de la douleur (siège, irradiations, intensité, type, modalités évolutives et facteurs de déclenchement), évaluation des composantes affectives, cognitives et biographiques susceptibles d'intervenir dans la genèse et l'expression douloureuse.

Un diagnostic étiologique précis de la symptomatologie douloureuse est primordial. La douleur est le plus souvent directement liée au développement de la tumeur cancéreuse (70 à 75% des cas par envahissement, compression, infiltration) (Tableau I). Elle est parfois la conséquence des différents traitements anticancéreux (20% des cas). Elle peut être en rapport avec une autre pathologie et le diagnostic est souvent difficile (diagnostic différentiel entre affection rhumatismale et lésion métastatique osseuse par exemple). L'approche multidisciplinaire est, à cette étape, fondamentale.

 

Tableau I : Principaux mécanismes de la douleur en cancérologie

 

 

Il est essentiel de réaliser :

Le diagnostic physiopathologique : il conditionne directement le choix thérapeutique.

Un bilan carcinologique complet : nature, pronostic, résultat des traitements spécifiques entrepris.  Une prise en charge globale : traitement personnalisé tenant compte de la situation personnelle, familiale et professionnelle du patient.

Après avoir analysé ces différents points, le raisonnement médical conduit à effectuer une classification. Il en existe plusieurs : temporelle, topographique, étiologique, syndromique et physiopathologique. Cette dernière sera choisie pour instaurer un traitement symptomatique adapté.

 

1 – Selon le mécanisme

Le contexte oncologique peut être choisi comme modèle des douleurs cliniques car on constate souvent que les 3 grands mécanismes physiopathologiques sont présents et intriqués (Tableau II).

 

Tableau II : Classification des douleurs selon le mécanisme physiopathologique.

 

Douleurs par excès de nociception	- mécanisme le plus fréquent - antalgiques de niveau I, II, III actifs (OMS)	lésions tissulaires/visuels   dommages tissulaires   activation nocicepteurs (peau , muscle, tissu conjonctif, viscères)	- aspect somatique :       endolorissement       coup de poignard       pulsation       pression - viscère creux obstrué :       crampe - envahissement capsule mésentère :       endolorissement       douleur incisive       douleur battante
Douleurs neurogènes  ou neuropathiques	- second mécanisme - antalgiques niveau I, II, III (OMS) peu efficaces ou inefficaces	- pas de lésions tissulaires - lésions SNP ou SNC   dysfonctionnement des système de contrôle périphériques et central   - Participation SN Sympathique   Dystrophie Reflexe Sympathique	Désafférentation en rapport avec le traitement :       lésions post-chirurgicales       fibroses post-radiques neuropathie post-chimio.       organes “fantôme” - œdème périnerveux   engainement nerveux
Douleurs idiopathiques	- facteurs culturels, psychologiques, sociaux ou de 1er plan	- s’ajoutent aux précédents :       facteurs psychologiques prédominants       ou aspects sociaux       ou tonalité spirituelle	ce diagnostic impose la recherche d’une douleur par excès, la nociception ou des neurogène

2 – Selon la durée

De façon schématique le thérapeute peut être confronté à deux types de douleurs. (Tableau III)

 

Tableau III : Classification des douleurs selon la durée.

 

Douleur aiguë	associée à : - une fracture ou - une intervention chirurgicale	réversible   utilisation d’antalgique   seulement complet pour éviter passage à la chronicité	antalgiques à la demande   et par voie parentérale
Douleur persistante	associée aux dimensions sociales, psychologiques et spirituelles.	continue   douleur totale	contrôle permanent de la douleur pas de prescription à la demande
Douleur nouvelle ou Exacerbation d’une douleur ancienne	signe une extension tumorale (locale, métastatique) Tolérance pharmacologique : diagnostic d’exclusion	Investigations urgentes	Traitement  symptomatique rapide

 

 

3 – Selon l’intensité

La douleur peut être définie en termes d'intensité. Le problème est celui de son évaluation et plusieurs échelles d'intensité ont été proposées. Certaines sont validées. C'est le cas du "Memorial Pain Assessment Card" dont l'usage simple autorise son utilisation itérative. Dans cette "carte", on note 3 échelles visuelles analogues qui mesurent l'intensité douloureuse, le soulagement de la douleur, l'humeur et des termes descriptifs de la sensation douloureuse. Cette carte mesure 21,6 x 27,9 cm, peut être pliée le long des pointillés et présentée dans un certain ordre selon le clinicien.

Memorial Pain Assessment Card 

Au terme de cette étape diagnostique, la définition du traitement doit s'accompagner d'explications sur les moyens thérapeutiques que l'on va mettre en œuvre et, éventuellement, sur leurs limites et leurs effets secondaires. Cette "stratégie thérapeutique" doit s'articuler autour de l'échelle thérapeutique préconisée par l'OMS qui, bien que critiquée, reste un moyen didactique très efficace et dont les 5 recommandations sont toujours d’actualité (Tableau IV).

 

Tableau IV : Stratégie thérapeutique selon les recommandations de l’OMS

 

 

L’échelle thérapeutique de l’OMS comprend trois niveaux :

Niveau I, douleurs faibles à modérées : analgésiques non opioïdes (dérivés de l'acide acétylsalicylique, paracétamol et AINS). Les inhibiteurs spécifiques de la COX2 transformeront sans doute les règles d’utilisation de ce groupe de médicaments.

Niveau II, douleurs modérées à sévères : analgésiques centraux "dits faibles" ou mineurs, codéine (dihydrocodéine ou Dicodin® L.P.) ou dextropropoxyphène (Antalvic®). Souvent, associés à des antalgiques périphériques (paracétamol essentiellement). Codenfan® : nouvelle forme "sirop" de phosphate de codéine, réservé aux enfants de plus d’un an (0,62 mg de codéine par millilitre). Buprénorphine  (Temgésic®), sublinguale, durée d'action (8 heures). Chlorhydrate de tramadol (Topalgic®, Contramal®), gélules de 50 mg, sous forme à libération prolongée (100, 150 et 200 mg) et sous forme injectable (100 mg/2 ml).

Niveau III, douleurs sévères : morphine et fentanyl. (Tableau V)

Dans de nombreux cas et à condition de revoir le patient régulièrement et d’évaluer également sa souffrance sous ses divers aspects, la douleur doit être contrôlée. Les médicaments adjuvants sont utilisés pour améliorer le confort.

 

Tableau V 

 

	ANTALGIQUES NIVEAU III OMS
MORPHINE	Buvable                  chlorhydrate de morphine  + eau chloroformée à 5/1000                                                                                      Orale                       Libération immédiate                  SEVREDOL         10, 20 mg                                                                                (comprimé)                                Libération prolongée (12 h)                                 sulfate demorphine                     MOSCONTIN    10, 30,                                                                                      (capsules)            60,100 et                                                                                                                 200 mg                                                                                      SKENAN           10, 30,                                                                                      (gélules)              60,100 et                                                                                                                 200 mg                                                                                                                     Libération prolongée (24 h)                                 sulfate demorphine                    KAPANOL         20, 50 et                                                                                     (gélules)               100 mg
FENTANYL	Transdermique      Patch (72 h)                              DUROGESIC  25, 50, 75 et                                        e                                                                                                        75 µg/h

 

Il faudra prévenir et/ou traiter les effets secondaires néfastes des produits. Le choix de ces produits adjuvants prend ici toute son importance face aux principaux effets délétères suivants :

 

La constipation doit être prévenue systématiquement : mesures hygiéno-diététiques, augmentation de  l'apport hydrique, et de la mobilité. Association d'un laxatif, hydratant osmolaire et d'un stimulant du péristaltisme : Jamylène® 2 capsules 2 fois par jour.

Examen du rectum tous les 3 jours à la recherche d'un fécalome nécessitant un dégagement manuel. En cas d'échec,  utilisation d’un lavement.

 

Les nausées et vomissements surviennent en début de traitement par les opioïdes. Contrôlés par  : Métoclopramide (Primpéran®) per os 10 à 20 mg toutes les 8 h. Si persistance : 'halopéridol (Haldol®) 1 mg toutes les 8 h ou prochlorperazine (Témentil®) rectal 10 mg toutes les 12 h.

En cas d'échec il faudra poursuivre ces médicaments par voie sous-cutanée.

 

La bradypnée est très modérée dans presque tous les cas.

En cas de surdosage, on observe une sédation de la vigilance qui précède l'atteinte respiratoire iatrogène. Il faut rééquilibrer les doses et/ou administrer des médicaments psychotoniques

Les morphiniques à des degrés divers induisent une légère vasodilatation expliquant l’hypotension artérielle qui reste modérée. Il convient de se méfier de cet effet secondaire d'autant que le patient est âgé, qu'il prend des médicaments adjuvants susceptibles de majorer le trouble hémodynamique (neuroleptiques, antidépresseurs tricycliques). Dans ce cas, on pourra s'aider de la dihydroergotamine et/ ou de l'hept-a-myl.

La morphine et les dérivés agissent sur l'appareil urinaire, mais la rétention d’urine est occasionnelle. Dans ce cas, l'ajustement des doses peut suffir.

 

Le prurit est passager. Néanmoins Il peut céder difficilement à l'Atarax®. L'association Morphine-Atarax présente une synergie antalgique.

 

Les myoclonies sont très rares...

La morphine et les opiacées entraînent des phénomènes de dépendance et accoutumance (tolérance) qui présentent de très grandes variations inter-individuelles auxquelles s’ajoutent des facteurs génétiques, psychodynamiques, environnementaux, socio-culturels...Mais il a été remarqué par de nombreux auteurs que tolérance et dépendance ne s’observent pas (ou exceptionnellement) lorsque les produits sont correctement utilisés comme analgésiques alors qu’il en est tout autrement dans le contexte de consommations toxicomaniaques d’opiacées. Aucune explication plausible n’a été apportée à ce jour.

 

II – Effets indésirables des opioïdes

 

Effets	Incidence	Dosage	Tolérance	Conduite
Constipation	95%	Surdosage	Mauvaise	Préventive
Nausées	30%	Surdosage	Supportable	Antiémétiques
Vomissements	5-10%	Surdosage	Mauvaise	Haldol ® Primpéran ® Cycline
Sédation	20%	Surdosage	Supportable	Dexamphétamine
Confusion	2%	Surdosage	Mauvaise	Diminution /doses
Cauchemar Hallucination	10%	Indépendant de la dose	Mauvaise	Haldol® Changer de produit

 

Cette approche médicamenteuse ne doit pas faire oublier les autres possibilités thérapeutiques (chirurgie, radiothérapie, oncologie médicale, neurochirurgie, support psychologiques, etc.) qui sont très souvent efficaces.

 

III - Conclusion

 

La plainte d'une souffrance doit constituer dans l'esprit du soignant une priorité et une urgence. C'est surtout la souffrance chronique des patients cancéreux avec ses multiples facettes qui va nécessiter des attitudes associées complémentaires. Quelques principes pourraient être retenus pour une meilleure prise en charge :

1. Reconnaître à chaque étape évolutive de la maladie cancéreuse le mécanisme algogène prédominant.

2. Adapter l'ensemble des traitements à visée analgésique à son efficacité et à sa tolérance médico-psychologique.

3. Ne pas ignorer les traitements étiologiques ni la composante émotionnelle associée à la douleur chronique du cancéreux.

4. Faire participer toutes les compétences  familiales sociales et médicales.