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Examen et évaluation du malade douloureux
F Hirszowski , F. Boureau
La nature "individuelle" de la douleur justifie un abord clinique basé sur une évaluation globale du malade et pas uniquement de la maladie. Différents niveaux d'évaluation sont à considérer :
- diagnostic de la (ou des) causes de la douleur
- mécanisme(s) de la douleur (nociceptif, neurogène...),
- intensité de la douleur perçue,
- impact de la douleur sur la qualité de vie et les capacités fonctionnelles,
- contexte psychologique et socio-familal...
La notion d’évaluation de la douleur est souvent réduite à la seule évaluation de son intensité. Il s’agit d’une variable essentielle pour la décision thérapeutique, mais ce n’est pas la seule variable. Il est capital de réaliser une évaluation globale de la symptomatologie douloureuse .
1 – L’entretien
But : rassembler toutes les informations pertinentes pour préciser la maladie et l’adaptation du malade à cette maladie. La communication est la clef du succès de l’interrogatoire. L’interrogatoire d’une douleur, quel que soit son site, doit préciser les caractéristiques suivantes : (voir tableau I)
topographie (siège, irradiations), qualité (type), intensité, profil évolutif (ancienneté de la douleur, mode de début, mode évolutif, horaire), facteurs de soulagement et les facteurs d'aggravation, manifestations associées, impact sur la qualité de vie, traitements antalgiques antérieurs ( observance, efficacité).
2 – Évaluer l’intensité de la douleur
Disposer d'un méthode standardisée d'évaluation de l’intensité de la douleur et du soulagement, présente de nombreux avantages pour la pratique quotidienne, notamment pour mieux :
- Identifier les malades présentant une douleur
- Faciliter les prises de décisions de traitements symptomatiques analgésiques
- Contrôler l'efficacité des traitements mis en œuvre
- Améliorer la communication entre le malade et les différents partenaires de soins
- Améliorer la relation médecin malade
La douleur est par définition un phénomène subjectif : le malade est le véritable expert (ou juge) pour apprécier l'intensité de sa douleur. Les méthodologies proposées visent à standardiser les conditions de recueil de la description de la douleur par le malade. Le but est d’objectiver, c’est-à-dire de rendre “visible” un phénomène subjectif.
Dans certains contextes cliniques, le rapport verbal n’est pas possible : jeune enfant, personnes âgées atteints de troubles cognitifs… L’évaluation peut alors se fonder sur les manifestations comportementales observables. Différentes échelles sont disponibles.
La mesure de l’intensité de la douleur constitue un des éléments de la démarche médicale, elle comporte un entretien, un examen clinique, des examens complémentaires. Elle constitue un signal (drapeau rouge) qui doit alerter l’équipe médicale et soignante pour faciliter les prises de décisions.
Dans les formes rebelles ou chroniques elle doit être complétée par d’autres mesures standardisées : schéma corporel, niveaux d’incapacité, d’anxiété ou de dépression, retentissement sur la qualité de vie (Tableau II : Recommandations ANAES).
3 - Échelles de mesure de l’intensité chez l’adulte (Tableaux III)
Trois échelles apprécient globalement l'intensité de la douleur ou son soulagement : échelle verbale simple (EVS), échelle numérique (EN), échelle visuelle analogique (EVA). Ces outils sont “validés” car ils répondent à trois qualités métrologiques (validité, fidélité, sensibilité au changement). Des mesures rapides, répétées apprécient l'évolution dans le temps et la réponse au traitement.
L'EVA : souvent préférée car plus sensible (grand nombre de réponses possibles). Elle se présente sous forme écrite ou plus couramment de réglette (sorte de “thermomètre” de la douleur). Pour le médecin, il convient de comprendre les avantages et les limites d’un tel instrument et de connaître les explications standardisées pour présenter ce type d’instrument. Si l’utilisation de l’EVA est impossible : l’EVS ou l’EN peuvent être proposées. L'EVS est facile à comprendre, mais moins sensible que l’EVA (nombre plus réduit de réponses : 4 à 5 catégories). L'EN est également de compréhension facile et se prête à des réponses orales. Elle est une alternative très utile dans la pratique courante.
4 - L’examen clinique
Le malade est examiné allongé mais aussi assis, à la marche.
L’inspection note entre autre : les attitudes antalgiques, les impotences fonctionnelles, les mouvements précautionneux qui signalent la présence de la douleur.
Chaque organe présente sa spécificité d’examen qu’il n’est pas possible de détailler ici. Diverses manœuvres sont décrites pour rechercher une douleur provoquée et mieux identifier l’organe ou le mécanisme à l’origine de la douleur.
Le signe de Lasègue est un exemple type de recherche de douleur provoquée. Cette manœuvre étire le nerf sciatique. En cas de sciatique, elle reproduit la douleur spontanée à partir d’un certain angle. Il en existe diverses variantes, sans et avec détournement de l’attention. Patient allongé, flexion hanche et genou à 90 degrés, puis extension secondaire du genou. Patient assis en faisant comme si l’on cherchait à examiner le pied. Des variations de l’angle provoquant la douleur peuvent être constatées, leurs interprétations n’est pas aisée. Dans les cas de discordances importantes, on parle de signe de non-organicité témoignant d’une détresse psychologique associée à la douleur et très exceptionnellement d’une simulation consciente.
L’examen de la sensibilité cutanée dans la zone douloureuse et par comparaison avec une autre zone permet la mise en évidence de signes déficitaires (anesthésie, hypoesthésie) et/ou de signes d'hyperesthésie (allodynie, hyperalgésie, hyperpathie). Les sensibilités thermique, tactile, mécanique (pression) ou vibratoire peuvent être quantifiées par des appareils qui permettent une évaluation psychométrique rigoureuse. Ces appareils ne sont pas encore entrés dans la routine quotidienne.
5 - Classification des mécanismes des douleurs
Au terme du bilan clinique, il est souvent possible de faire des hypothèses sérieuses sur l’origine anatomique et sur le type de mécanisme de la douleur.
Trois grand types de mécanisme peuvent être distingués :
- l'origine somatique : l'excès de stimulations nociceptives,
- l'origine neurogène, la désafférentation,
- l'origine sine materia et psychogène.
L'origine somatique : l'excès de stimulations nociceptives(voir chapitre II)
L'examen clinique retrouve souvent une manoeuvre provoquant la douleur, l'imagerie documente la lésion en cause, il s’agit de la représentation la plus usuelle de la douleur. Un processus pathologique active au niveau périphérique le système physiologique de transmission des messages nociceptifs. L'information, née au niveau des récepteurs périphériques, est transmise vers les structures centrales. A côté de ce mécanisme périphérique classique, il existe une grande variété d'autres mécanismes générateurs (qui peuvent être associés) : névrome, compression tronculaire ou radiculaire, dysfonctionnement sympathique (causalgie, algodystrophie), participation musculaire (contracture réflexe, non-utilisation d’un membre), mémorisation centrale, désafférentation, trouble psychogène...
L'origine neurogène (neuropathique ou par désafférentation)(voir chapitre II)
Le vocabulaire a une valeur d'orientation particulièrement intéressante :
- douleur continue : brûlure,
- accès intermittents paroxystiques : décharges électriques,
- paresthésies (sensations anormales, non douloureuses) : fourmillements, picotements, sensation de peau cartonnée
Cause fréquente de douleurs chroniques, les douleurs neurogénes ont des caractéristiques sémiologiques particulières qui facilitent leur reconnaissance, et pourtant elles ne reçoivent que trop rarement un diagnostic précoce et un traitement symptomatique adapté.
L'origine idiopathique et psychogène
Même si elle est suspectée précocément, c'est souvent au stade chronique, après avoir tout éliminé, que l'origine fonctionnelle d'une douleur est évoquée. C’est après un bilan minutieux clinique et para-clinique négatif que l’on peut porter le diagnostic de douleur "fonctionnelle".
Dans certain cas, la description entre dans un tableau stéréotypé évoquant un cadre sémiologique précis : céphalée de tension, fibromyalgie, glossodynie... Le mécanisme physiopathologique reste imparfaitement élucidé et il est préférable de parler de douleur idiopathique.
Dans d'autres cas, la sémiologie de la douleur aide à suspecter une origine psychogène : description luxuriante, imprécise ou variable, sémiologie atypique... L’origine psychogéne ne se limite pas à un diagnostic de non-organicité et repose sur une sémiologie psychopathologique précise. Divers cadres nosographiques peuvent être évoqués : conversion hystérique, somatisation d'un désordre émotionnel (dépression), hypocondrie.
En fait de nombreuses douleurs chroniques ne sont pas à proprement parler psychogènes, elles ne sont pas totalement sine materia et un cadre nosographique somatique peut être incriminé. Ces douleurs résultent de l'intrication de facteurs somatiques et psychosociaux.
CONCLUSION
Evaluer l’intensité c’est objectiver, rendre “ visible ” la douleur et aider à la décision thérapeutique. L’évaluation d’une douleur ne se résume pas à l’intensité. De nombreuses variables doivent être considérés : mécanisme de la douleur, niveaux de détresse psychologique, niveaux d’incapacités...
Il n’y pas une mais des douleurs : selon le mécanisme (nociceptif, neurogène, idiopathique, psychogène), selon le profil évolutif (aigue, chronique), l’intensité, l’impact sur les activités quotidiennes. La conduite du traitement étiologique et symptomatique ne peut se concevoir qu’après un diagnostic rigoureux impliquant une évaluation globale d’un ensemble de variables. Cette évaluation réclame souvent du temps et une disponibilité. Elle devra être répétée lors du suivi. Elle devient indispensable dans tous les cas où la douleur paraît difficile à soulager.
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Tableau 1 : Grille d’entretien semi-structuré avec le patient douloureux chronique. Ancienneté de la douleur Mode de début
Profil évolutif du syndrome douloureux
Traitements effectués et actuels
Antécédents et pathologies associées
Description de la douleur actuelle
Contextes familial, psychosocial, médico-légal et incidences
Facteurs cognitifs
Facteurs comportementaux
Analyse de la demande
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Tableau II : Echelles mesurant l’intensité de la douleur / Instructions destinées au praticien (d’après réf. 1 ANAES)
Il est hautement souhaitable de respecter quelques règles pour l’utilisation des échelles. Lorsqu’il existe plusieurs échelles pour mesurer une même dimension, on doit utiliser la même échelle lors de l’évaluation initiale et du suivi. La présentation d’une échelle au patient doit être faite de manière relativement standardisée (toujours au même moment de la consultation par exemple), avec suffisamment d’explications également standardisées et après s’être assuré de la bonne compréhension du patient.
Mode de passation :
Le patient doit utiliser une seule des trois échelles en fonction de sa bonne compréhension. Il est souhaitable d’utiliser de préférence l’EVA. Elle doit être bien expliquée au patient et il faut s’assurer de sa bonne compréhension avant de lui demander de l’utiliser. L’EN peut être utilisée s’il ne comprend pas l’EVA. L’EVS peut être utilisée s’il ne comprend pas l’EN.
Cotation :
- EVA : l’intensité de la douleur est mesurée en millimètres par la distance entre la position de la croix et l’extrémité “pas de douleur”. Le chiffre est arrondi au millimètre le plus proche.
- EN et EVS : l’intensité correspond au score indiqué.
Intérêts :
Les scores ont une valeur descriptive pour un individu donné et permettent un suivi. Les scores ne permettent pas de faire des comparaisons interindividuelles.
Pour la pratique, on retiendra :
- elles ne donnent pas d’information sur la nature de la plainte douloureuse ;
- elles ne peuvent pas servir à comparer 2 patients ;
- les valeurs obtenues permettent des comparaisons intra-individuelles uniquement ;
- elles aident à identifier le malade nécessitant un traitement de la douleur ;
- elles ont une implication limitée pour la décision thérapeutique ;
- elles facilitent le suivi du patient.
Tableau II bis : Outils d’auto-évaluation de la douleur chronique chez l’adulte. Feuillet destiné au patient. (d’après réf.1 ANAES)
Afin de préciser l’intensité de la douleur que vous ressentez actuellement (depuis les 8 derniers jours), nous vous demandons de répondre aux questionnaires suivants. N’oubliez pas de répondre à toutes les questions.
Utilisez une des 3 échelles de mesure de l’intensité de la douleur (1 ou 2 ou 3).
Mesure de l’intensité de la douleur -1 (Echelle Visuelle Analogique)
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Nous vous proposons d’utiliser une sorte de thermomètre de la douleur qui permet de mesurer l’intensité de la douleur : |
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Une extrémité correspond à la douleur maximum imaginable Plus le trait est proche de cette extrémité, plus la douleur est importante
Une extrémité correspond à la douleur absente “ je n’ai pas mal ” Plus le trait est proche de cette extrémité, moins la douleur est importante |
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La douleur peut être définie par un trait tracée sur l’échelle comme dans l’exemple ci-dessous.
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Tableau III :
Les lignes ci-dessous représentent chacune un thermomètre de la douleur.
Indiquer par une croix ou un trait sur la ligne le niveau de votre douleur pour chacun des 3 types de douleur :
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Douleur au moment présent : |
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Douleur habituelle depuis les 8 derniers jours : |
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Douleur la plus intense depuis les 8 derniers jours : |
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Mesure de l’intensité de la douleur - 2 (Echelle Numérique)
Entourer ci-dessous la note de 0 à 10 qui décrit le mieux l’importance de votre douleur pour chacun des 3 types de douleur. La note 0 correspond à “pas de douleur”. La note 10 correspond à la “douleur maximale imaginable”.
Douleur au moment présent :
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Pas de douleur |
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
Douleur maximale imaginable |
Douleur habituelle depuis les 8 derniers jours :
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Pas de douleur |
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
Douleur maximale imaginable |
Douleur la plus intense depuis les 8 derniers jours :
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Pas de douleur |
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
Douleur maximale imaginable |
Mesure de l’intensité de la douleur - 3 (Echelle Verbale Simple)
Pour préciser l’importance de votre douleur répondez en entourant la réponse correcte pour chacun des 3 types de douleur :
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Douleur au moment présent : |
0 absente |
1 faible |
2 modérée |
3 intense |
4 extrêmement intense |
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Douleur habituelle depuis les 8 derniers jours : |
0 absente |
1 faible |
2 modérée |
3 intense |
4 extrêmement intense |
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Douleur la plus intense depuis les 8 derniers jours : |
0 absente |
1 faible |
2 modérée |
3 intense |
4 extrêmement intense |
CONSEILS POUR LA PRATIQUE QUOTIDIENNE
1. Croire a priori le patient, lui montrer.
Phrase type “vous, seul ressentez votre douleur, il est difficile pour un autre de savoir le niveau de votre douleur, pour mieux comprendre, nous allons utiliser une sorte de thermomètre de la douleur, 0 correspond à pas de douleur et 10 douleur maximale imaginable (expliquer le principe des différentes échelles EVA puis EN puis EVS... )”. Malgré des explications adaptées, certains malades ne peuvent comprendre et utiliser les échelles d’auto-évaluation.
2. Bien définir la douleur à évaluer.
On apprend au malade à distinguer : “la douleur au moment présent”, “la douleur habituelle depuis 24 heures” ou bien “la douleur habituelle depuis une semaine”, “la douleur maximale lors des accès”...
3. Evaluer l’intensité de la douleur lors de l’entretien et l’examen.
Une fois le principe de l’échelle acquis par le patient, l’intensité de la douleur peut être évaluée :
- lors de l’entretien pour préciser certaines informations: “au bout de 20 minutes de marche, quel est le niveau de votre douleur?”, “ lorsque la douleur vous réveille, quel est son niveau ?”
- lors de l’examen notamment lors des manœuvres de recherche douleur provoquée (signe de Lasègue...)
4. Répéter les évaluations selon la situation clinique.
Il n’y a pas de règles strictes pour réaliser des réévaluations de l’intensité de la douleur. On peut faire des évaluations rapprochées de la douleur lors de l’examen clinique, lors de la période d’ajustement d’un traitement morphinique. Dans la douleur chronique, les évaluations sont plus espacées au moment des consultations et portent sur la douleur depuis plusieurs jours.
5. Noter les évaluations dans le dossier médical et les correspondances.
Il est utile de noter dans le dossier une trace des évaluations réalisées. Par exemple :
“Douleur habituelle 24h : 6/10
Douleur maximum : 9/10”
Ces mêmes informations pourront figurer dans les correspondances et, ainsi, rendre cohérent les interventions de différents intervenants.
“la douleur est imparfaitement équilibrée, la douleur habituelle à 6/10 avec des accès 9/10, ce qui incite à augmenter la dose journalière de morphine orale, et introduire des prises complémentaires de morphine en cas d’accès…”
6. Comprendre les avantages et les limites de l’auto-évaluation par échelles globales.
Une note sur une échelle globale ne donne aucune information sur la cause de la douleur, sur les mécanismes sous-jacents et leur contribution respective. La mesure doit être comprise comme un signal aidant à mieux identifier et explorer les malades souffrant d’une douleur insuffisamment soulagée.
L’entretien fera parfois naître l’hypothèse que le malade sous-estime (peur de la maladie, peur des traitements morphiniques...) ou surestime (anxiété...) sa douleur. Ces éléments d’évaluations devront être pris en compte pour mieux déterminer la stratégie de prise en charge qui comporte le plus souvent plusieurs modalités de traitement. L’erreur la plus fréquente est de ne pas être suffisamment global dans l’évaluation et de ne privilégier qu’une seule explication, qu’un seul facteur. Les attitudes erronées sont : “ne donner que des analgésiques en pensant que la plainte ne reflète qu’une cause nociceptive”, “tout mettre sur le compte de l’anxiété et priver le malade des antalgiques dont il a besoin”.
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