Douleurs postopératoire

 

 I - Généralités

 

1. liées à l'agression tissulaire de l'acte chirurgical, existent dès le réveil.

2. durée : en moyenne 48 à 72 h en fonction du type de chirurgie.

3. intensité :  dépend principalement de l'acte chirurgical et de la sensibilité des patients.

4. doivent être prévenues au maximum : blocs locorégionaux  avant l'intervention,  antalgique au moment de la fermeture, titration dès le réveil de l'opéré.

5. La plupart des médicaments et techniques antalgiques ont une action antalgique limitée par des effets secondaires plus ou moins importants, le plus souvent dose dépendants.

6. Stratégie thérapeutique décidée en préopératoire : elle doit être expliquée au patient lors de la consultation et de la visite préopératoire par le médecin anesthésiste, et lors de l'hospitalisation par le personnel infirmier et le chirurgien.

7. La prise en charge des douleurs postopératoires nécessite des protocoles thérapeutiques, de surveillance, de conduite à tenir en cas d'effets secondaires. Ils doivent être réalisés en accord avec tous les acteurs de la période postopératoire : personnel infirmier, chirurgiens et anesthésistes.

8. Quelle que soit la voie d'administration, il est recommandé d'associer les antalgiques de classe médicamenteuse différente : c'est le concept de l'analgésie combinée (réduction des posologies et de l'incidence des effets indésirables).

 

II - ANALGESIE PAR VOIE PARENTERALE

 

Deux types d'antalgiques : non morphiniques et morphiniques.

Quel que soit le type de médicament, la voie parentérale IV est la plus utilisée : délai d'action rapide et contrôle plus facile de l'action obtenue. Les antalgiques employés sont :

 

1. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)(Tableau I)

Seul le kétoprofène (Profénid°) possède l'AMM pour traiter les douleurs postopératoires pendant une durée limitée de 48 h. Ils inhibent la synthèse des prostaglandines qui, elles-mêmes, sensibilisent les nocicepteurs. Il faut respecter les contre-indications de ces produits et surveiller l'apparition des effets secondaires chez les patients exposés (sujets âgés). Ils sont employés après des chirurgies particulièrement inflammatoires (chirurgies de la sphère ORL, stomatologique, orthopédique et gynécologique).

 

2. Le paracétamol ou Prodafalgan°(Tableau I)

Posologie : 2 g par voie IV, sous forme d'une perfusion continue de 20 min. Action principale au niveau des prostaglandines centrales, ce qui expliquerait qu'il n'a pas les effets secondaires des AINS.  Il peut provoquer une insuffisance hépatique sévère, lors de l'administration de doses toxiques (environ 10 g en une prise).

 

3. Le tramadol (Topalgic°, Contramal°)(Tableau II)

Action au niveau des récepteurs aux morphiniques, et au niveau des voies sérotoninergiques.

 

4. Le Népofam (Acupan) (Tableau III)

Pas d’action central sur les récepteurs morphiniques, mais sur les neuromédiateurs (dopamine, sérotonine et noradrénaline). Effets antalgiques limités dès son administration par des effets secondaires (sueurs, nausées-vomissements et réactions de type atropinique : tachycardie, vertiges, excitation...). Il n'y a aucun risque de voir apparaître des effets secondaires liés à une action sur les récepteurs morphiniques.

 

5. Les morphiniques (Tableau III)

Action exclusive sur les récepteurs aux opiacés. 2 types de morphiniques sont employés :

- les morphiniques à effet plafond : action analgésique limitée à partir d'un certain seuil, pour des douleurs d'intensité importante, ils peuvent être inefficaces, malgré l'augmentation de la posologie. La buprénorphine ou Temgésic° est de moins en moins utilisée, car ayant une affinité importante pour les récepteurs aux morphiniques, il faut utiliser des doses importantes d'antagoniste pour faire disparaître les effets secondaires telle que la dépression respiratoire. La nalbuphine, Nubain° employée principalement chez l'enfant et à l'origine de somnolence parfois importante. Ces deux produits, agoniste antagoniste ou agoniste partiel, ne doivent pas être employés après l'utilisation d'agonistes purs comme la morphine. Le risque étant de déclencher un syndrome de sevrage, ils s'administrent principalement par voie sous-cutanée.

-  les agonistes purs : la morphine est le plus souvent employée. Les autres : Fentanyl et  sufentanil sont administrés plutôt en peropératoire ou par voie péridurale pendant la période postopératoire. Pas d’effet plafond. La morphine peut être administrée par voie SC ou mieux par voie IV selon la technique de l'analgésie contrôlée par le patient (PCA). Elle est parfois employée par voie péridurale ou en rachianesthésie, et permet d'obtenir une analgésie d'environ 12 à 24 h.

 

Quel que soit le type de morphinique employé, ils sont réservés aux douleurs d'intensité modérée à forte (chirurgie abdominale, gynécologique, thoracique et orthopédique). La dépression respiratoire, doit être détectée le plus rapidement possible, pour que l'antagoniste des morphiniques (Naloxone ou Narcan°) soit administré dans des délais courts. Quant aux autres effets secondaires, ils doivent être recherchés de façon systématique car ils peuvent être à l'origine de l’augmentation des douleurs : nausées-vomissements, rétention d'urine doivent faire l'objet d'un traitement curatif (antiémétique, sondage urinaire) ou mieux d'un traitement préventif (antiémétique pour les nausées-vomissements, administration per os d'antagonistes des récepteurs alpha-1-adrénergiques antagoniste comme le Xatral°).

Respect du concept d'analgésie combinée : association de non-morphiniques (paracétamol ou AINS), on obtient une épargne morphinique comprise entre 15 et 35% selon les produits utilisés et selon le type de chirurgie.

 

III - ANALGESIE LOCORÉGIONALE

 

Principalement pratiquées après une chirurgie orthopédique, elles utilisent des AL qui interrompent temporairement les influx nociceptifs au niveau des troncs nerveux ou des plexus (analgésie locorégionale périphérique) ou au niveau médullaire (analgésie péridurale et rachianesthésie). Leur action sur tous les types de fibres nerveuses (sensitives, motrices et sympathiques) sont à l'origine d'effets secondaires différents en fonction de la voie d'administration et de la posologie. Que la voie d'administration soit périphérique ou central, un bloc moteur peut accompagner le bloc sensitif. La bupivacaïne (Marcaïne°) provoquerait un bloc moteur plus important que la ropivacaïne (Naropein°). La concentration des AL a un rôle dans la profondeur des blocs observés. Plus on diminue la posologie et la concentration des AL, plus on diminue l'incidence et la profondeur du bloc moteur et sensitif, et plus on réduit la durée d'action de l'analgésie. Pour maintenir une durée d'action correcte, il faut associer des morphiniques liposolubles (analgésie périmédullaire) ou de la clonidine ou Catapressan° (analgésie tronculaire ou plexique). Ils permettent d'augmenter la durée d'action des AL et d'en réduire la concentration. Le plus souvent, on emploie de la bupivacaïne à 0,1 ou 0,125% et de la ropivacaïne à 0,2% (blocs péridural) et à 0,7% (Blocs périphériques). Ces techniques assurent une analgésie complète aussi bien au repos qu'à la mobilisation. La pose de cathéter (péridural ou plexique) permet de réitérer l'administration d'antalgiques et prolonge la durée du bloc. Intérêt quand une kinésithérapie précoce et intense (chirurgie du genou, chirurgie thoracique) est nécessaire.

 

IV - ANALGESIE PAR VOIE ORALE

 

La condition nécessaire pour utiliser cette voie est l'existence d'un transit intestinal normal. Deux circonstances fréquentes :

* Le patient a conservé un transit normal

Douleurs peu intenses : analgésie par voie orale (non morphiniques), confort rapide. Si intensité plus importante : il n'est pas recommandé d'utiliser les morphines à libération prolongée (pas d’adaptation rapide de la posologie, ni de contrôle rapide). Il est alors préférable d'employer des produits comme le tramadol, (deux formes galéniques : ampoule injectable, gélule) et dont la puissance analgésique se situe entre le paracétamol et les morphiniques. Début du traitement par une forme parentérale et relais rapide par une forme orale. Il faut uniquement s'assurer de la bonne tolérance intestinale du produit.

* Le patient présente un iléus postopératoire

L’administration d'antalgique par voie parentérale ou locorégionale permet d'assurer une analgésie jusqu'à la reprise du transit intestinal. Puis l'analgésie sera poursuivie par l'administration orale d'AINS et/ou de paracétamol associé à des morphiniques faibles ou de Tramadol°.

 

V - ORGANISATION

 

La prise en charge des douleurs aiguës postopératoires exige une organisation : définition des rôles de chacun, établissement de protocoles de façon consensuelle réalisés en tenant compte du type de chirurgie, de la sensibilité du patient et être accompagnés de protocoles de surveillance (dépendant des effets secondaires et de la disponibilité du personnel infirmier). Les protocoles de traitement des effets indésirables doivent être rédigés et expliqués à l'ensemble des soignants.

 

VI - ÉVALUATION DES DOULEURS POSTOPÉRATOIRES

 

Elles est essentielle et comprend trois éléments :

 

1.  Le site des douleurs et les signes accompagnateurs

Avant d'augmenter la posologie des antalgiques, il faut éliminer les causes médicales et chirurgicales expliquant l'existence de douleurs résiduelles. En dehors de l'acte chirurgical, elles peuvent être en rapport avec :

* Une complication chirurgicale

Elles sont accompagnées de signes généraux (fièvre, malaise général... et/ou des signes locaux au niveau de la cicatrice).

* Une complication médicale

Il faut savoir rechercher les signes en faveur d'une insuffisance coronarienne ou cardiaque, ou d'une embolie pulmonaire. Les patients ne différencient pas toujours le type de douleur ou ne le signalent pas toujours. Fréquence d'une lombalgie chronique en postopératoire.

* Les effets secondaires

Nausées-vomissements, rétention urinaire peuvent se surajouter ou simplement les augmenter les douleurs.

 

Dans ces trois circonstances, un traitement étiologique est plus adapté que l'augmentation de la posologie des antalgiques prescrits.

 

2. Quand l'origine des douleurs postopératoires résiduelles est déterminée

Il reste à analyser leur intensité afin de pouvoir adapter au mieux la posologie des antalgiques utilisés en tenant compte des limites imposées par leurs effets secondaires.

L'évaluation de l'intensité fait appel principalement aux échelles d'auto-évaluation (Tableau VI). Les échelles d'hétéro-évaluation, développées pour analyser les douleurs chroniques, peuvent être employé chez les enfants et les sujets âgés ou non communiquant , incapables d'évaluer eux-mêmes leur douleur et/ou de l'exprimer. L'intensité et la nature des douleurs résiduelles doivent être évaluées au minimum trois fois par jour par le personnel infirmier, en particulier au moment de la mobilisation.

 

3. La consommation de morphine

Lors de l'utilisation de morphine par les techniques d’auto-analgésie contôlée par le patient (ACP), il apparaît que l'intensité de la douleur n'est plus un indicateur essentiel de la survenue éventuelle de complications postopératoires. En effet, dès l'apparition des douleurs, le patient peut appuyer sur un bouton poussoir pour déclencher une injection de morphine. Ainsi, la consommation de morphine est l'élément qui doit être surveillé lors de l'utilisation de technique ACP. Elle diminue normalement dès la 24ème heure postopératoire. Dans le cas contraire, il faut analyser, avec l'opéré, les raisons du maintien ou de l'augmentation de cette consommation, en ayant toujours à l'esprit la survenue d'une complication postopératoire.

 

4. Le niveau d'anxiété est aussi un élément à prendre en compte dans la plainte douloureuse.

 

L'évaluation des douleurs résiduelles est un point capital de la prise en charge des douleurs. Elle permet de mettre en évidence cette douleur et d'en suivre l'évolution. Elle doit être consignée sur la feuille de surveillance de l'opéré et dans le dossier de soins. Elle doit être la préoccupation de tous les acteurs du postopératoire (personnel infirmier, anesthésiste, chirurgien), au même titre que le pouls, la pression artérielle et la température.

 

 

DOULEUR DANS LE CADRE DE l'URGENCE

 

I – Principes : Leur prise en charge répond à certaines règles :

 

1. But du traitement : amener la douleur à un niveau tolérable, voire même la supprimer.

2. Traitement entrepris après avoir effectué les manœuvres permettant de rétablir et/ou de maintenir toutes les conditions normales respiratoires et hémodynamiques.

3. Traitement compatible avec le maintien des grandes fonctions vitales (cardio-circulatoire, respiratoire et neurologique).

4. Privilégier l'administration qui permet un contrôle rapide et individualisée. Ses effets doivent être en permanence  contrôlables.

5. Traitement entrepris après un interrogatoire et un examen clinique complet permettant d'orienter le diagnostic étiologique.

6. Prescription d'antalgiques à durée d'action courte et utilisation d'une voie IV : adaptation souple et rapide et réévaluation fréquente.

Ces deux derniers points sont importants pour répondre à la plainte douloureuse, sans risque de masquer les signes cliniques permettant le diagnostic lésionnel.

 

II - PRODUITS ET TECHNIQUES D'ADMINISTRATION

 

Ils dépendent de la pathologie qui a amené l'hospitalisation en urgence.

 

1. L'analgésie locorégionale

Les blocs centraux (péridurale, rachianesthésie) sont peu employés dans le cadre de l'urgence (nécessité d’une aseptie rigoureuse et répercussions hémodynamiques possibles). En revanche, la réalisation d'un bloc crural dans le cadre d'un traumatisme du membre inférieur ou de blocs intercostaux dans le cadre de traumatisme thoracique permet d'assurer une analgésie complète sans retentissement hémodynamique ou respiratoire. Ils sont particulièrement indiqués quand un traumatisme crânien est associé (pas d’action sur la vigilance). La réalisation de ces techniques nécessite une formation spécifique et une pratique régulière pour qu'en soient assurées l'efficacité et la sécurité.

 

2. L'analgésie parentérale

Différents antalgiques peuvent être employés :

* Antalgiques non-morphiniques : anti-inflammatoires, paracétamol.

* Antispasmodiques : Spasfon°, Viscéralgine°. Principales indications : coliques hépatiques et néphrétiques.

* Antalgiques morphiniques : l'utilisation de la morphine, doit être privilégiée, elle est dépourvue d'effet plafond. Il faut être prudent quant aux effets secondaires vasculaires de la morphine, particulièrement chez les patients hypovolémiques. L'administration IV de faibles doses de morphine est conseillée en appliquant les règles de la titration (Figure 1). Elle permet d'établir rapidement la concentration plasmatique efficace et d'adapter plus rigoureusement la consommation de morphine aux besoins individuels. L'analgésie obtenue avec de faibles doses de morphine a une durée d'action plus courte que celle observée après une administration sous-cutanée, exigeant ainsi des réinjections fréquentes, mais permettant d'analyser l'évolution de la plainte douloureuse.

* Le Tramadol° et le Nefopam° peuvent avoir une indication dans le cadre de l'urgence.

L'analgésie parentérale est employée dans deux circonstances précises :

-  soit pour induire un traitement par voie orale, la voie parentérale permettant d'obtenir plus rapidement l'effet souhaité ;

- soit pour respecter la règle du jeûne préopératoire chez un patient qui sera probablement opéré.

 

Le concept de l'analgésie combinée, associant deux antalgiques de mode d'action différent, doit être aussi observé dans le cadre de l'urgence. Le but est d'augmenter la qualité d'analgésie en réduisant l'incidence des effets secondaires des médicaments employés.

 

Alors que les urgences traumatiques et/ou chirurgicales semblent nécessiter d'emblée une analgésie loco-régionale ou morphinique, il semble que le traitement antalgique dans le cadre d'urgence médicale puisse répondre à un traitement antalgique progressif, tel qu'il est proposé par l'échelle de l'OMS (Figure 2).

 

3. L'analgésie par voie orale.

Elle emploie pratiquement les mêmes antalgiques que ceux administrés par voie parentérale. Elle n'est utilisée que si toute possibilité d'intervention chirurgicale est écartée.

 

III - SURVEILLANCE

 

Quels que soient le médicament antalgique et la technique d'administration choisie, il faut évaluer l'intensité de la douleur en employant l'une des trois échelles d'auto-évaluation.

Cette évaluation permet :

- de mettre en évidence la douleur chez ces patients et de repérer les signes cliniques permettant d'orienter le diagnostic étiologique.

-  d'analyser l'efficacité du traitement entrepris et d'adapter le traitement antalgique si besoin.

Cette évaluation doit comprendre aussi la répercussion de la pathologie et des antalgiques administrés sur les fonction cardiovasculaires, respiratoires, neurologiques.

Une surveillance régulière permet d'obtenir un soulagement du patient dans le respect des règles de sécurité exigées dans le cadre des services des urgences.