Douleurs neuropathiques périphériques

Il y a peu de données concernant l’incidence et la prévalence des neuropathies périphériques douloureuses, malgré l’importance de cette pathologie en médecine générale (20 % des consultations en matière de douleur).

En clinique on retrouve des mononeuropathies périphériques douloureuses et des polyneuropathies (atteinte diffuse, symétrique).

 

La plupart des neuropathies sont ressenties comme des sensations anormales :

• fourmillement, picotement, engourdissement, brûlure, broiement, déchirement, arrachement, striction, décharges électriques, douleurs fulgurantes
• continues
• paroxystiques, spontanées, provoquées

Toutes ces sensations ont un caractère très désagréable. Le plus souvent l’examen clinique retrouve des troubles objectifs de la sensibilité à type d’hypoesthésie. Il est capital de distinguer les sensations non douloureuses des sensations douloureuses. Ces dernières peuvent être spontanées ou provoquées. Il s’agit de paresthésies (fourmillements, picotements, engourdissement) ou de dysesthésies (les sensations sont identiques mais elles sont désagréables). Le plus important est de faire la part de ce qui revient à la douleur et à la gène.

On distingue :

1. les douleurs spontanées :

• continues : - brûlure superficielle, mal délimitée.

                                               - sensation profonde, arrachement,  broiement

• paroxystiques : - décharges électriques   

                                                      - éclairs brefs

1. les douleurs provoquées :

- stimulation tactile légère : douleur intense, prolongée

                        - existence d’une zone gâchette

Ces douleurs sont en apport avec différentes causes :

Mononeuropathies simples et multiples : lésions post-traumatiques, infectieuses (zona, herpès), diabète, pathologies malignes, syndromes canalaires, maladies de système (PAN, polyarthrite, rhumatoïdes, lupus..)

Polyneuropathies : diabète, alcool, toxique (arsenic, thalium, organophosphorés...), médicaments (isoniazide, cisplatine, vincristine...), SIDA, pathologies malignes,  carences nutritionnelles (béri-béri, pellagre), maladies héréditaires (maladie de Fabry),  amylose, syndrome de Guillain-Barré.

 

Niveau d’atteinte de la neuropathie :

 

Petites fibres	Fibres moyennes	Grosses fibres
Amyéliniques Faiblement myélinisées (8 à 10 µm)	Myélinisées (10 µm)	Myélinisées (10 à 20 µm)
Sensibilité douloureuse et thermique Test : pique-touche et thermo sondes	Sensibilité vibratoire et tactile Test : diapason et mesure ROT	Sensibilité proprioceptive Test : sens de la position des orteils

 

Il semble raisonnable de parler d’une grande richesse symptomatique et sémiologique de douleurs neuropathiques. Elles sont multiples, et s’expriment cliniquement avec une grande diversité qui fait leur complexité diagnostique et thérapeutique. On ne peut pas traiter de façon univoque toutes les douleurs neuropathiques.

 

Traitement médicamenteux :

Si la gène est en première ligne, le résultat attendu sera faible. Les thérapeutiques proposées n’ont d’impact que sur la composante douloureuse.

Les antalgiques :

Niveau I : paracétamol 500 mg à 1 gr toutes les 4 à 6 heures

Niveau II :

Dihydrocodéine : jusqu’à 120 mg/jour (180 mg de codéine base)

Dextropropoxyphéne : jusqu’à 240 mg/jour

Tramadol : jusqu’à 400 mg/jour

Tramadol LP 100 mg, 150 mg, 200 mg

Association dextropoxyphéne-paracétamol, codéine-paracétamol, tramadol-paracétamol 3 à 6 cp/j

 

Les antidépresseurs :

Les antidépresseurs tricycliques possèdent une action antalgique propre quand ils sont utilisés à posologie plus faible que lorsqu’ils sont prescrits comme antidépresseur (amélioration de la douleur chez patients non  déprimés, chez patients déprimés : amélioration de la  douleur et pas de l’humeur)

• Efficacité fond continu > douleurs paroxystiques
• Pas de différence d’efficacité en fonction de :  

                                   . durée d’évolution

                                   . étendue des lésions

• Posologie très variable en fonction des auteurs :

                                               - amitriptyline : 25 - 150 mg/jour

                                               - imipramine : 50- 350 mg/jour

                                               - désipramine : 12,5 - 250 mg/jour

• Stratégie :             - Débuter à faibles doses : 10 - 20 mg

- Augmenter par paliers de 2 - 5 à 7 jours  jusqu’à obtention effet antalgique ou effets secondaires

• délai d’action : quelques jours à 5 semaines
• durée du traitement : plusieurs mois, puis posologie réduite progressivement
• principal facteur limitant : apparition d’effets indésirables : sédation, hypotension, orthostatique, rétention d’urines, sécheresse de bouche, augmentation de l’appétit, constipation.

 

Les anticonvulsivants : ils doivent être débuter à faibles doses, l’augmentation de la posologie est réalisée par paliers de 2 à 3 jours en fonction de la tolérance et de la survenue éventuelle d’effets secondaires. En cas d’utilisation au long cours : examens biologiques plasmatiques : NFS, enzymes hépatiques, ionogramme sanguin.

 

Gabapentine Carbamazépine Phénytoïne Clonazépam Valproate sodique Bacloféne Lamotrigine

Neurontin Tégrétol Dihydan Rivotril Dépakine Liorésal Lamictal

600-1200 mg /j 300-1200 mg/j   1,5-6 mg/j 600-1200 mg/j 15-75 mg/j 50-500 mg/j

 

En pratique, c’est l’association antidépresseurs tricycliques et anticonvulsivants qui donnera le meilleur résultat antalgique.

 

Autres traitements :

Anesthésiques locaux (utilisation en application topique : Lidoderm,  Neurodol 1 tissu gel par 24 heures, capsaïcine 0,025 ou 0,075 % 4 applications par jour effet retardé 2 à 4 semaines)

Antiarythmiques (effet antalgique licodaïne (5 mg/kg) IV, durée effet > demi-vie plasmatique, ==>effet central, pas d’utilisation par cette voie, utilisation des analogues structuraux : voie orale, méxylétine (450-750 mg/jour)

 

Traitement non médicamenteux :

 

• Neurostimulation transcutanée électrique externe
• Chaud-froid
• Massages
• Acupuncture
• Mésothérapie
• Exercice/mobilisation
• Techniques comportementales