Douleurs du moignon d'amputation

Les douleurs du moignon sont fréquentes : de 57 % en postopératoire immédiat à 20 à 40 % à distance. Elles n'existent isolément que chez environ 20 % des patients et sont associées à l'algohallucinose chez près de 20 % des patients amputés.

            Il y a indiscutablement différents types de douleur. Certaines sont liées à une pathologie locale (infection, ischémie, éperon osseux, prothèse mal adaptée, névrome en position sous-cutanée) aisément repérable à l'examen clinique. D'autres sont la conséquence de la désafférentation.

            Le névrome du sciatique est exceptionnellement en cause dans la douleur du moignon alors qu'il est l'une des source de l'algohallucinose d'un membre inférieur : son activité anormale, spontanée ou provoquée, est ressentie comme une douleur projetée dans le fantôme.

Par contre, si la peau qui recouvre la tranche d'amputation est plus souvent le siège d'une hyperalgésie, ceci est la conséquence de la lésion de petits filets nerveux. C'est elle qui est affectée par des douleurs à type de dysesthésies, brûlures, décharges électriques,... survenant par périodes qui combinent un fond douloureux avec paroxysmes surajoutés. Ces douleurs ont fréquemment une note causalgique et entrent dans le cadre des douleurs entretenues par l'activité sympathique. Ce type de douleurs est évoqué chaque fois qu'est présente une constellation de signes cliniques : altérations de la coloration et de la température cutanée, hyperesthésie, hyperpathie, allodynie thermique, extension de la douleur en quadrant.

            L'épilepsie du moignon, accès de mouvements cloniques, est la dernière entité douloureuse. Elle est rare, précédée de peu par un accroissement du tonus des muscles du moignon et déclenche des douleurs dans le fantôme. La physiopathologie est mal élucidée.

            L'examen clinique s'attarde sur le moignon d'amputation : aspect cutané, température, qualité de la cicatrice, sensibilité, souplesse des masses musculaires, palpation du moignon osseux et du névrome, recherche des points d'appui de la prothèse. Parmi les examens complémentaires parfois utiles citons la radiographie et la thermographie.

L'examen doit déborder le moignon pour s'intéresser au membre restant : articulations, muscles, pouls, sensibilité. Il s'étend au minimum à tout le quadrant dont dépend le membre amputé pour ne pas méconnaître une pathologie projetée ou référée, laquelle peut nécessiter des examens complémentaires adaptés.

Traitements médicaux :

Il fait appel aux antalgiques de niveaux I et II, aux antidépresseurs et aux anticonvulsivants (voir membre fantôme).

Infiltrations :

L'infiltration anesthésique locale d'un névrome exposé est un appoint utile à l'institution d'une autre thérapeutique lorsqu'il constitue une épine initiative. L'action dépasse parfois en durée celle du blocage des influx. Devant un tel effet, on peut être tenté d'utiliser un neurolytique. Même s'il est classique de dire que la douleur récidive lors de la repousse du névrome, certaines publications attestent du contraire. Parfois, lorsqu’une note causalgique est présente, il est extrêmement douloureux de procéder à une telle infiltration, mais une injection intraveineuse préalable de moins de 10 milligrammes de kétamine en facilitera la réalisation en atténuant l'allodynie et l'’yperalgésie. Lorsque des points douloureux sont retrouvés en miroir sur le membre controlatéral au membre amputé, leur infiltration à l'aide d'un anesthésique local permet de calmer l'algohallucinose.