Douleur chronique et psychiatrique

Jean-François MOULIN

 

1- INTRODUCTION: LA DOULEUR EST POLYMORPHE.

 

La demande de soulagement d'une douleur est une plainte extrêmement fréquente. La plupart du temps, elle est aiguë et a pour finalité d'avertir l'individu que l'intégrité de son organisme est menacée. Une fois remplie cette fonction biologique d'alerte, la douleur doit cesser, non seulement pour mettre un terme à la souffrance qui aliène l'individu, mais aussi parce qu'une douleur qui persiste peut avoir des effets délétères sur l'organisme. Quand elle devient chronique, elle n'a plus aucune fonction biologique, elle s'impose aux malades. Fréquentes causes d'incapacité, elle représente un problème majeur de santé publique. Enfin, la douleur chronique expose les patients non seulement à une incapacité, mais aussi à un fort risque de iatrogénie par la consommation anarchique de substances antalgiques, et pousse certains vers des médecines dites parallèles.

 

2- LE PHENOMENE DOULOUREUX : EXPERIENCE SUBJECTIVE ET COMPORTEMENTALE.

Quel que soit son mécanisme initiateur somatique, neurologique ou psychologique, elle constitue dans tous les cas une expérience subjective, un phénomène central modulé par des apprentissages antérieurs, des motivations actuelles, des anticipations. La dichotomie somatique/psychologique concerne le mécanisme générateur (l'étiologie), et pas le phénomène douloureux qui est toujours un phénomène neuropsychologique.

L'intérêt de la définition de l’IASP est de limiter le lien trop étroit entre douleur et stimulus périphérique. Elle rend légitime les douleurs sans lésion, alors que, dans un modèle périphérique, ces douleurs sont assimilées à des douleurs imaginaires, inauthentiques, simulées.  Un point de vue central, neuropsychologique aide à mieux comprendre les notions classiques de placebo-sensibilité, de discordance anatomo-clinique. Cette définition met également sur un même plan les dimensions sensorielle et affective. Le traitement de l'information nociceptive s'effectue en parallèle dans différents types de structures centrales : thalamus (composante sensori-discriminative), systèmes réticulaire et limbique (composante affective). Ce décodage complexe donne à la douleur une place particulière du fait de l'importance de la composante affective.

 

3- BASES COMPORTEMENTALES ET PSYCHOLOGIQUES DE LA DOULEUR:

• Les analgésies endogénes d’origine psychogénes :

Les comportements défensifs permettent de fuir un danger ou de lutter. Motivés par la peur, ils ne peuvent être mis en oeuvre que si simultanément les comportements récupératoires sont inhibés (pour avoir survivre, un animal blessé doit fuir avant de lécher ses plaies, le soldat blessé doit se défendre ou se mettre à l'abri avant de faire le bilan de ses plaies). Ces comportements sont possibles car les messages nociceptifs sont inhibés pendant que les comportements défensifs sont activés : ceci constitue l'analgésie induite par le stress. L'analgésie psychogène peut être mise en évidence par les variations des seuils de tolérance à la douleur au cours d'expositions à des stimulations nociceptives. Dans un certain nombre de cas, l'analgésie psychogène est due à la libération d'opioïdes endogènes, elle est bloquée par l'administration d'une substance antagoniste des récepteurs aux opiacés. D'autres facteurs interviennent (facteurs hormonaux), on a pu démontrer qu’elle pouvait être inhibée après l'ablation de l'hypophyse ou de la glande surrénale. Opioïde / nonopioïde, hormonal / non hormonal définissent les quatre types d'analgésie psychogène, ce polymorphisme est encore mal élucidé. Le phénomène d'analgésie psychogène constituent une réponse adaptative favorisant la survie de l'individu en lui permettant de mobiliser toute son énergie pour faire face au danger en dépit des blessures qu'il risque d'encourir.

 

• Le modèle opérant de la douleur :

Tout comportement qui a des conséquences positives pour l'organisme tend à être répété, celui qui a des conséquences négatives tend à être éliminé : phénomène très général. La variation de la probabilité de l'apparition d'un comportement en fonction de ses conséquences représente la caractéristique majeure des comportements opérants. Les variations de la fréquence d'apparition de ceux qui diminuent ou intensifient la douleur obéissent aux lois du conditionnement opérant. Certaines attitudes antalgiques peuvent devenir une habitude et persister lorsque la douleur a disparu. L'intérêt du modèle opérant est thérapeutique : dans le cas de douleur intense et durable (contrôlable en grande partie par une modification de la posture) les comportements palliatifs mis en place seront très résistants à l'extinction : rémission ou disparition de la douleur ne suffisent pas à faire disparaître ces comportements. La stratégie thérapeutique consistera à développer de nouveaux comportements qui s'opposeront à ceux précédemment acquis.

 

4- LES FACTEURS DE CHRONICISATION DE LA DOULEUR:

• Les facteurs exogénes :

Antécédents personnels:34% et 66% d'antécédents d'abus sexuels sont rapportés (TOOMEY 1993, RAPKIN 1990 et DANINO 1987). Ces auteurs insistent sur la période particulièrement sensible de l'enfance, contrairement à l'âge adulte et sur le lien entre les abus et la localisation douloureuse, en particulier abdominale et pelvienne.  Ces études sont rétrospectives, d'autres auteurs n'ont pas retrouvé des proportions si considérables d'abus sexuels et autres mauvais traitement de l'enfance.

Antécédents familiaux :78% d'antécédents familiaux de syndromes douloureux chroniques sont retrouvés contre 44% chez les patients non douloureux (A. VIOLON 1984). Elle en déduit l'existence de familles de douloureux chroniques et la transmission de comportements douloureux dans ces familles.

Facteurs de stress : KANNER (1981) met en évidence une relation positive entre le stress et la douleur. Les individus soumis à un haut niveau de stress apparaissent prédisposés à certaines douleurs (myalgies, arthralgies, gastralgies, douleurs pré et per menstruelles). Mais, il est impossible de confirmer si le stress mesuré n'est pas secondaire aux plaintes somatiques.

 

• Les facteurs de la personnalité :

Comme facteur de chronicisation, ils ont fait l'objet de nombreuses études. Pour les caractériser le MMPI a été utilisé ainsi que les échelles d'hypocondrie, de dépression et d'hystérie (considérées par beaucoup comme spécifiques pour ces patients). Une normalisation des scores au MMPI a été observée après amendement de la symptomatologie douloureuse. Parmi les traits psychologiques de ces patients, certains sont la conséquence et non la cause du syndrome douloureux chronique.

 

5- LE SYNDROME DOULOUREUX CHRONIQUE:

De façon conventionnelle, on fixe entre 3 et 6 mois la limite séparant douleur aiguë et douleur chronique. Ce repère temporel arbitraire incite à rechercher une évolution vers un syndrome douloureux chronique chaque fois qu'une douleur devient rebelle.

• La plainte douloureuse :

Les caractéristiques de la douleur se transforment et ces modifications doivent attirer l'attention sur une évolution vers un syndrome douloureux chronique. Quotidienne, permanente, du matin au soir, elle perd son rythme initial (intermittente, mécanique ou inflammatoire). En fait, la douleur n'est pas vraiment permanente, mais le patient n'arrive plus à en discriminer les variations (perpétuel souvenir des douleurs passées et anticipation anxieuse des douleurs à venir). Les antalgiques efficaces au début, perdent progressivement leur activité.

• Psychopathologie :

Sont différencier les syndromes douloureux chroniques où la composante organique est prédominante et ceux où la part psychique est majeure.

Syndromes douloureux à composante organique dominante : Quel que soit le mécanisme en cause (accident, maladie douloureuse ...) les conséquences psychologiques d'une douleur qui dure et qui peuvent s'accompagner de mutilations sont doubles. Sans succession chronologique vraie, on peut décrire une première période où l'attitude du patient témoigne de stratégies pour faire face à la douleur : réduction de l’activité motrice, recherche d’attitudes antalgiques (le temps parait figer ou rythmé par l'anxiété des crises douloureuses à venir). C'est la globalité du sujet qui est transformée. L'adaptation à ce nouveau corps aux possibilités amoindries nécessite un travail d'élaboration psychique (travail de deuil des anciens investissements aujourd'hui impossibles et acquisition d'investissements nouveaux).  La prise en charge psychologique est essentielle pour accompagner le patient dans son travail de deuil en lui permettant de dire sa souffrance et en guettant l'évolution toujours possible vers un syndrome dépressif.

Syndromes douloureux à composante psychique dominante :les symptômes organiques sont mis au premier plan par les patients, les troubles psychiques sont déniés souvent avec une certaine hostilité. L'allusion à d'éventuels troubles psychiques est interprétée comme "douleurs imaginaires" voire "simulées".  L'examen somatique peut mettre en évidence une épine irritative qui est sans cesse mise en avant par le patient pour masquer la psychopathologie. Cette épine irritative est brandie comme un alibi pour justifier les consultations itératives.  Il s'agira de décoder le langage du patient, en partant le plus souvent de la plainte douloureuse, pour en déchiffrer le sens qu'elle prend dans sa biographie, et son rôle dans les relations interindividuelles. C'est la façon dont le patient parle de sa douleur et la manière dont il la présente qu'il faudra évaluer.

 

DOULEURS ET PATHOLOGIES PSYCHIATRIQUES :

 

- L'hystérie : névrose hystérique (des troubles conversifs) et personnalité hystérique.

• névrose hystérique : les troubles conversifs classiques (début chez le sujet jeune et contemporains à des situations conflictuelles) font fréquemment place à des troubles algiques. Les douleurs rythment les grandes étapes de la vie familiale, conjugale, professionnelle...La maladie offre un refuge avec recherche de bénéfices secondaires. La symptomatologie est étroitement dépendante de l'environnement. Sa variabilité est donc l'une de ses caractéristiques. La localisation des symptômes peut s'expliquer par la présence d'une épine irritative, une fragilité constitutionnelle d'un organe. Parfois elle a une valeur plus symbolique : elle renvoie à une souffrance, un traumatisme de l'enfance, ou évocation de l'identification à un être disparu. Enfin, le syndrome de BRIQUET qui a été introduit dans la classification américaine (DSM IV) des troubles psychiatriques.  Sept groupes symptomatologiques ont été retenus : mauvaise santé, symptômes de conversion ou "pseudoneurologiques", symptômes gastrointestinaux, symptômes gynécologiques, symptômes psychosexuels, douleurs, symptômes cardiorespiratoires. D'autres caractéristiques restent à souligner : l'anxiété et l'humeur dépressive fréquentes, un comportement antisocial avec des difficultés fréquentes dans les secteurs familiaux, conjugaux, professionnels, interpersonnels.... traits de personnalité histrionique ou antisociale, affection survenant le plus souvent chez la femme.
• Personnalité hystérique : Des accidents somatiques peuvent venir révéler des périodes de rupture des personnalités hystériques souvent aux tournants des vies affectives ou sexuelles. Quelques fois les somatisations restent transitoires ou modérées (asthénie, algies diverses, céphalées). D'autres fois les manifestations de conversion reviennent de façon répétitive et souvent durable. Les travaux qui précisent la personnalité des malades faisant des accidents conversifs, confirment que les manifestations de conversion peuvent survenir chez des patients ne présentant pas de personnalité hystérique ( personnalité passive-dépendante ).

 

- Les troubles anxieux : L'anxiété a été maintes fois incriminée et cette impression clinique a été appuyée par l’inefficacité des benzodiazépines et par l'intérêt de techniques cognitivo-comportementales (relaxation). L'influence de l'anxiété sur la perception douloureuse est complexe. Si l'attente anxieuse de la douleur a tendance à en abaisser le seuil de tolérance, l'angoisse non liée à la douleur ne parait pas en influencer la perception. Les effets de l'anxiété varient selon qu'elle focalise l'attention du sujet sur sa douleur (augmentant la perception douloureuse) ou au contraire détourne l'attention du patient (ne modifiant pas la perception douloureuse voire la diminuant). Le stress peut avoir un effet analgésique antagonisé par la prescription de Naloxone.  L'anxiété intervient sans doute sur l'analgésie psychogène. Il faut citer le rôle de la tension musculaire dans les douleurs musculosquelettiques (cercle vicieux classique : douleur-anxiété-tension musculaire-majoration douloureus : physiopathologie incriminée dans les céphalées de tension).

 

- L'hypochondrie: Elle occupe une position charnière parmi les syndromes douloureux chroniques à composante psychique dominante. Elle peut être névrotique ou psychotique (limites floues avec la névrose hystérique). Sa valeur transitionnelle est en rapport avec l'ambiguïté du terme qui signifie tantôt syndrome pouvant se rencontrer dans n'importe laquelle des pathologies psychiatriques, tantôt elle renvoie à des entités mieux individualisées.

D'un point de vue analytique, elle est en rapport avec un désinvestissement du monde objectal et un repli narcissique de la libido ; repli narcissique qui est la manifestation d'une régression vers des stades infantiles de la sexualité.  Les organes investis sont l'objet d'une érotisation qui demeure inconsciente.  S'il n'y a pas de plaisir ressenti, conséquence de l'hyperinvestissement des organes, c'est à cause de la culpabilité liée à l'auto-érotisme. Le plaisir culpabilisé est alors retourné en son contraire mieux tolérable : la douleur. Toute organisation névrotique peut s'enrichir d'une composante hypocondriaque. On connait les liens entre hystérie et hypocondrie, entre hypocondrie et névrose obsessionnelle ou phobique (nosophobie, sidaphobie, cancérophobie ... ), entre hypocondrie et anxiété lorsque l'anxiété tend à se fixer sur un plan somatique. Le sujet n'est préoccupé que par sa santé, à l'écoute du fonctionnement de ses organes, il exprime son angoisse de la maladie ou de la mort au moindre malaise. Les plaintes et les recours incessants aux médecins s'accompagnent souvent de revendications agressives en raison de l'inefficacité des innombrables thérapeutiques utilisées.

Quant à l'hypocondrie délirante, elle correspond à des mécanismes semblables à l'hypocondrie névrotique, mais la régression de la personnalité est plus profonde. Les éléments délirants hypocondriaques seraient une phase initiale importante précédant les délires schizophréniques : ils correspondent à une régression libidinale vers le corps qui reçoit toutes les tendances agressives, auparavant dirigées contre l'objet. D'autres fois, des thèmes délirants hypocondriaques se retrouvent dans les mélancolies délirantes avec le classique syndrome de Cotard qui comprend des thèmes de négation d'organes, parfois associés à des thèmes de damnation ou d'immortalité.

 

- La schizophrénie: on a longtemps cru que les schizophrènes bénéficiaient d'une insensibilité aux douleurs. Mais la schizophrénie n'est pas cette "forme psychiatrique d'analgésie " qui a parfois été décrite. Plutôt que d'absence de douleur il faudrait parler d'expérience douloureuse distordue qui pourra s'exprimer par une construction délirante souvent persécutive.  Ainsi on a pu montrer que le seuil de tolérance à une douleur provoquée n'était pas significativement différent par rapport à une population normale, tandis que les schizophrènes détectaient plus rapidement un stimulus douloureux.

 

- Les maladies psychosomatiques, l’alexithymie : La pathologie psychosomatique englobe des maladies très diverses.  Des facteurs émotionnels sont impliqués dans ces troubles organiques.  Le domaine de la médecine psychosomatique est très vaste. Toute émotion normale déclenche diverses répercussions somatiques transitoires, endocriniennes et neuro-végétatives. Dans la pathologie psychosomatique, ces signes persistent et engendrent des lésions organiques. Se scénario s'observe lorsque des stress violents et chroniques épuisent les capacités d'adaptation de l'organisme. Par le phénomène de rappel le symptôme psychosomatique peut apparaître à distance du stress, ou lors d'une situation émotionnelle similaire.

La première définition de l'alexithymie est due à SIFNEOS. Il s'agit de la difficulté à exprimer verbalement ses émotions. Certains patients souffrant de maladies psychosomatiques sont incapables de raconter comment ils se sentent. L'affectivité de ces patients est souvent niée, comme s'il n'existait aucun engagement émotionnel, ils ont l'air distants, comme si leur vie privée et leurs fantasmes étaient inaccessibles. Cette description clinique n'est pas sans évoquer la pensée opératoire de MARTY. Les deux concepts se rejoignent sur le discours factuel, les termes affectifs rares et la pauvreté de la vie fantasmatique. Le patient entretien autour de lui un espace protecteur "désaffectivé". Les somatisations survenant dans ce cadre témoignent d'une cassure de l'élaboration psychique et d'un défaut de symbolisation.

 

6- DOULEUR ET DEPRESSION:

• Liens douleur - dépression :

Les études épidémiologiques : Nombreuses, elles confirment le risque élevé de la survenue d'un syndrome dépressif au cours d'un syndrome douloureux chronique. Importance des écarts entre les différentes études : 30 à 87% selon les auteurs. 8 à 50% selon les études, lorsqu'on ne retient que les épisodes dépressifs majeurs (DSM). Survient préférentiellement dans des sous-types de patients : les personnes âgées. Les patients douloureux de plus de 70 ans sont significativement plus souvent déprimés. Pas de différence quant au sexe, au niveau socioculturel, à l'origine ethnique, ni à la localisation douloureuse. Cliniquement, on retrouve les signes dépressifs classiques. Il faut signaler la rareté des idées de culpabilité et la fréquence de sentiments d'hostilité qui infiltrent la personnalité ou qui se manifestent dans des crises de colère.

De l’aspect affectif à l’aspect évaluatif - l’impact cognitif : Les données épidémiologiques ne disent rien quant à la nature du lien entre dépression et douleur. Si les sujets déprimés ont tendance à interpréter les événements de leur vie négativement, ils peuvent aussi interpréter des sensations corporelles plus menaçantes qu'elles ne sont dans la réalité. L'impact cognitif de la douleur servirait de médiateur à l'éclosion d'un syndrome dépressif, altérant les aspects affectifs et évaluatifs du vécu douloureux. Il reste à préciser la nature de l'impact cognitif.  KEEFE, en 1990 décrit une réaction de catastrophisme face à la douleur (inaptitude à persévérer dans des efforts d'adaptation à la douleur, péjoration excessive de l'avenir et la tendance à surestimer la douleur et ses conséquences sur la vie quotidienne). Cette réaction de catastrophisme est un facteur déclenchant de la dépression, tout en restant distincte de celle-ci.

 

CONCLUSION

Le raisonnement médical sous-entend souvent implicitement qu'il doit exister une concordance étroite entre le siège, l'intensité d'une douleur et un dommage tissulaire objectivable.  L'interrogatoire et l'examen clinique explorent les aspects topographiques de la douleur avec pour objectif de mieux orienter les examens complémentaires. Cependant, on connait la valeur relative au plan sémiologique de la description qualitative d'une douleur. Les douleurs les plus atypiques peuvent révéler des étiologies organiques confirmées. La présence de traits psychopathologiques n'exclut en rien une possible affection somatique. La démarche médicale courante va donc souvent contourner l'étude de la douleur en elle-même et ne l'utiliser qu'en tant que signe. Sa préoccupation centrale est avant tout de rechercher une cause lésionnelle. Or, il est nécessaire de compléter la démarche classique en prenant en compte le phénomène douloureux dans toute sa complexité, car les moyens thérapeutiques étiologiques qui découlent du diagnostic ne garantissent plus un soulagement total et définitif. La nature de la douleur est plurielle ( périphérique, neurologique, centrale, psychologique), elle est dans tous les cas une perception, c'est à dire, en dernière analyse un phénomène central, neuropsychologique. La douleur est donc polymorphe et doit bénéficier d’une prise en charge pluridisciplinaire.

 

 

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