Co-analgésiques

 

Moyens thérapeutiques, essentiellement médicamenteux, dont la fonction première n’est pas l’antalgie, qui pour certains potentialisent l’action des antalgiques, et pour d’autres améliorent le confort en agissant électivement sur certains symptomes associés.

 

Traitements médicamenteux :

Les anti-dépresseurs :(voir anti-dépresseurs et psychotropes) ils sont justifiés car ils posséderaient une action antalgique propre (essentiellement les imipraminiques tricycliques) et ont une action première anti-dépressive. Il convient de rappeler que chez les patients présentant des douleurs rebelles : 26 % ont un trouble dépressif majeur, 6,8 % ont une dépression endogéne et 21,6 % ont une dépression non endogéne.

Les myorelaxants : Ils auraient un effet antalgique propre (études cliniques en nombre insuffisant) et supprime la composante douleur en rapport avec une contracture musculaire réflexe. On distingue :

• Les molécules d’action mixte (action centrale) : la méphénésine (décontractyl 1,5 à 3 gr/j), la chlormézanone (trancopal, pas d’effet antalgique propre, 200 à 1200 mg/j), le thiocolchicoside (coltramyl, 8 mg/j en IM, 16 mg/j per os), l’idrocilamide (brotiléne, 0,2 mg x 3/j per os), le carisoprodol (flexartral, molécule voisine du décontractyl, 2 –4 cp/j à 350 mg).
• Les myorelaxants antispastiques (action centrale, système gabaergique) : le bacloféne (liorésal, antispastique de référence, action antalgique propre, se fixe sur les récepteurs GABA B, utilisés pour les douleurs dans les spasticités neurologiques, posologie progressive de 5 à 75 mg/j, effets secondaires possibles : fatigue, troubles digestifs). Les benzodiazépines comme le diazépam (valium), le tétrazépam (myolastan) sont utiles dans les contractures musculaires en particulier lors de métastases osseuses associées.
• Les myorelaxants à action périphérique : le dantroléne (dantrium, agit sur les spasmes, le clonus et l’hypertonie, inhibe la libération du calcium du réticulum des fibres musculaires et empêchent le couplage actine-myosine, effets secondaires possibles à type de somnolence, vertiges, céphalées, vomissements, 25 à 300 mg/j). La toxine botulinique (botox, utilisés dans le cas de torticolis spasmodique, en cours d’évaluation).

Les antispasmodiques : Ils traitent de manière symptomatique les douleurs des troubles fonctionnels digestifs, des voies biliaires, urinaires ou gunécologiques. Musculotrope (spasfon, duspatalin) ou anticholinergique atropinique (viscéralgine). Des effets secondaires sont possibles : sécheresse de bouche, troubles de l’accomodation ,tachycardie, rétention urinaire.

Les Anti Inflammatoires Non Stéroïdien :(voir AINS)

Calcitonine :(voir calcitonine)

Les biphosphonates : Ils agissent en inhibant la résorption osseuse : ils diminuent la taille des lacunes osseuses et des géodes ; ils ont également un rôle sur la distorsion du périoste. Ce sont des analogues structuraux du pyrophosphate qui est un inhibiteur de la formation du cristal osseux. Les mécanismes d’action cellulaire sont mal connus. Ils sont prescrits dans la maladie de Paget : ils diminuent les douleurs et le remaniement osseux. Ils sont également prescrits chez les patient atteints de cancer du sein et de myélome afin de ralentir la progression de l’ostéolyse, ils ont un effet antalgique. Plusieurs biphosphonates existent sur le marché : l’étidronate (Didronel), le clodronate (Clastoban), le Pamidronate (Arédia), le tiludronate (Skelid), l’alendronate (Fosamax).

Les alpha 2 agonistes :La clonidine (Catapressan) est un agoniste des récepteurs adrénergiques alpha 1 et alpha 2 (prédominant) qui a des effets antalgiques, mais pour lesquels les indications ne sont pas clairement définie. Son efficacité dans les douleurs aiguës post-opératoires est démontrée. Cette molécule peut pour certains être proposée dans les cas de douleurs neuropathiques qui ne répondent pas aux autres thérapeutiques. La clonidine potentialise l’action de la morphine et permet d’en diminuer la dose, elle a été surtout utilisée en péri-durale ou intrathécale. Elle entraîne une sédation, une bradycardie et une hypotension qui nécessitent une surveillance. La dexmédétomidine est un agoniste des récepteurs alpha 2 plus puissant que la clonidine. Elle est indiquée essentiellement dans la douleur post-opératoire, elle présente moins d’effets secondaires que la clonidine.

Les corticoïdes : Les indications des corticoïdes sont essentiellement rhumatologiques : arthrose et affections dégénératives articulaire (gonarthrose, coxarthrose), abarticulaires (tendinite, bursite, épicondylite et péri-arthrite), syndromes canalaires (carpien et tarsien), névralgies (sciatiques, crualgies) ; rhumatismes inflammatoires aigus (RAA), arthropathies métaboliques (goutte, chondrocalcinose, rhumatisme à hydroxyapatite, ochronose), polyarthrite rhumatoïde, affections inflammatoires chroniques (pseudo-polyarthrite rhizomélique), collagénoses. En cancérologie, ils sont utilisés en cas de métastases et pour diminuer l’inflammation et l’œdème pri-tumoral.

Leur action antalgique passerait par leur action anti-inflammatoire. Il faut discuter les corticothérapie de courte et de longue durée. Les corticothérapies de courte durée (<15 jours), non répétées, ont peu d’effets secondaires indésirables : méthylprednisolone (Solumédrol, 150 mg à 1 gr/j pendant 1 à 5 jours, ne doit pas excéder 15 jours). Celles qui sont dites de longue durée (<15 jours) exposent à la survenue d’effets indésirables, ceux ci sont moins fréquents si la posologie est inférieure à 0,1 mg/kg/j, si est utilisé un corticoïde à action courte (prednisolone, prednisone, méthylprednisolone).

La kétamine : C’est un antagnoiste NMD, utilisé comme anesthésique, ce qui explique son utilité aussi bien dans les douleurs neurogénes que dans les douleurs par excès de nociception. L’administration se fait par voie IV ou IM, mais elle est aussi utilisée par voie orale. La kétamine est à éviter en cas d’hypertension, glaucome, pathologie psychiatrique.

 

Traitements non médicamenteux :

Neurostimulation trans-cutanée électrique externe

Acupuncture

Cryothérapie

Vibrothérapie

Electrothérapie

Techniques de toucher-massage

Relaxation, sophrologie

Technique de blocs loco-régionaux

 

Traitements à application locale :

Pommade de capsaïcine (Capsic)

Pommade d’anesthésiques locaux (EMLA, Neurodol, Lidoderm)