Cancer

1ère étape : étiologique

      Affirmer le caractère aigu ou chronique

      Confirmer le mécanisme physio-pathologique : douleur par excès de nociception, par désafférentation, mixtes, psychogènes

Douleurs liées à l'évolution du cancer : 80 % :  Atteintes ostéo-articulaires : tumeurs de la base du crâne, atteintes du   rachis. Atteintes viscérales : pancréatique = douleur épigastrique et irradiation postérieure..., carcinose péritonéale = douleur abdominale diffuse avec syndrome  sub-occlusif... Atteintes de la peau et des muscles (= contractures douloureuses)... Atteintes structures nerveuses : périphérique : atteinte trajet L1 = méralgie..., médullaire : compression à partir des métastases méningées = épidurite ou médullaires = épendymome...

 Douleurs liées au traitement  (20% des douleurs séquellaires):  Chimiothérapie : neuropathie périphérique, mucite, ostéonécrose   aseptique..., Post-radique : myélopathie radique, ostéoradio-nécrose…, Post-chirurgicale : post-thoracotomie, post-mammectomie

2 éme étape : évaluative

      Evaluer l’intensité de la douleur : objectifs (Diagnostique : choix du contrôle, mesure du contrôle et des fluctuations, évaluer le résultat)

      Apprécier l’impact sur la qualité de vie

      S’assurer : Des traitements antalgiques antérieurs, de l’importance du retentissement psychologique

3 éme étape : pharmacologique

      Objectifs : Réduire la transmission des messages douloureux, renforcer / ou diminuer les contrôles inhibiteurs / ou excitateurs (Traitements médicamenteux,  non médicamenteux

      Les 3 paliers de l‘OMS

NIVEAU I : douleur légère à modérée

Aspirine : 500 à 1000 mg toutes les 4 à 6 heures

Paracétamol : 500 à 1000 mg toutes les 4 à 6 heures (chez l’adulte)

AINS : posologie différente en fonction du produit 

NIVEAU II : douleur modérée à intense

Douleur partiellement soulagée ou non soulagée par les antalgiques de niveau I

• Dihydrocodéine : jusqu’à 120 mg/jour (180 mg de codéine base)
• Dextropropoxyphéne : jusqu’à 240 mg/jour
• Tramadol : jusqu’à 400 mg/jour
• Tramadol LP 100 mg, 150 mg, 200 mg
• Association dextropoxyphéne-paracétamol, codéine-paracétamol, tramadol-paracétamol

NIVEAU III : douleur intense

• Douleur de fond : les formes LP
• Douleurs persistantes intenses ou rebelles aux autres antalgiques de niveau plus faible Sulfate de morphine : Skenan LP 10-30-60-100-200 mg (> 6 mois - gélule) Moscontin LP 10-30-60-100-200 mg (> 6 ans -cp) Kapanol 20-50-100 mg
• Douleurs chroniques d’origine cancéreuse intenses ou rebelles aux antalgiques de niveau plus faible (adulte) : Chlorhydrate d’oxycodone : Oxycontin LP 10-20-40-80 mg (cp)
• Douleurs intenses d’origine cancéreuse en cas de résistance ou d’intolérance à la morphine (> 7ans) : Chlorhydrate Hydromorphone : Sophidone LP 4, 8, 16, 24 mg (gélule)
• Douleurs de fond stables : forme patch
•  Douleurs chroniques stables, intenses ou rebelles aux autres antalgiques (adulte) : Fentanyl : Durogesic 25, 50, 75, 100 µg/h (dispositif transdermique)
• Pics douloureux : les formes LI
• Douleurs intenses ou rebelles aux antalgiques de niveau + faible, Sulfate de morphine LI : Actiskenan 5 - 10 - 20 - 30 mg (> 6 mois -gélule) Sevredol 10 - 20 mg (> 6 ans - cp) Actiq dispositifs buccaux 200, 400, 600, 800, 1200, 1600 µg/h                                              

 

Les interdoses

• Utilisées en début de traitement et pour la titration
• Douleurs stables mais douleurs prévisibles : être préventif (soins, kiné, transport, IRM…)
• Douleurs instables : adaptation 1/6 à 1/10 de la dose journalière

 

Morphine à libération prolongée :

EXEMPLE 1 : Douleurs de métastases osseuses contrôlées par 400 mg de MLP toutes les 12 heures, transport en ambulance + IRM programmée à interdose de MLI : 50 à 80 mg (1 heure avant le départ en ambulance)

EXEMPLE 2 :

• J 0 :                 30 mg morphine LP ttes les 12 heures

                                   10 mg morphine LI si besoin ttes les 4 h

                                   consommation de 24 h : 30 mg x 2 = 60

                                                                                   10 mg x 4 = 40           soit 100 mg/24 h

• J 1 :                 50 mg morphine LP ttes les 12 heures

                                   10 mg morphine LI si besoin ttes les 4 h

                                   consommation de 24 h : 50 mg x 2 = 100

                                                           10 mg x 2 = 20                                   soit 120 mg/24 h

• n  J 2 :                 60 mg morphine LP ttes les 12 heures

                                   10 mg morphine LI si besoin ttes les 4 h

Oxycodone :                                     

• Patient naïf d’oxycodone : J1 : 10 mg / 12 h, J2 : 20 mg / 12 h
• 10 mg d’oxycodone = 20 mg de morphine (ratio d’équi-analgésie = 2/1)
• Patients sous morphine :
  • Exemple 1:     120 mg de morphine LP x 2/j =  60 mg d’oxycodone x 2/j

                                   25 mg de morphine LI si besoin toutes les 4 heures

• Exemple 2 :    80 mg d’oxycodone x 2/j = 160 mg x 2/j de morphine LP

                                   30 mg de morphine LI si besoin toutes les 4 heures            

• Inter-doses de 6 à 10 % de la consommation de 24 h : morphine à libération immédiate (sévrédol, acti-skénan)

Hydromorphone :

• AMM : Douleurs intenses d’origine cancéreuse en cas de résistance ou d’intolérance à la morphine (> 7ans)
• Gélule à libération prolongée: 4 mg, 8 mg, 16 mg, 24 mg

            Une dose de 4 mg d’hydromorphone présente une activité approximativement équivalente à 30 mg de morphine par voie orale. Puissance analgésique par rapport à la morphine est de 7,5

Exemple :

• J1 : morphine LP 700 mg x 2/j         

                                   EVA = 55 mm                     900 mg x 2/j

• J2 : morphine LP 900 mg x 2/j (augmentation de 30 %)

                                   EVA = 50 mm                     1200 mg x 2/j

• J3 : morphine LP 1200 mg x 2/j (augmentation de 30 %)

                                    somnolence, baisse vigilance, sueurs, hallucinations

• J4 : arrêt morphine LP

                        sophidone LP 160 mg x 2/j

                        Sulfate morphine LI 240 mg par prise en interdose

Fentanyl patch :

•  J 0 :     patch fentanyl 25 µg/h          
• J 3 :     MLI : 10 mg toutes les 4 heures

Consommation : MLI < 60 mg : patch 25 µg/h + MLI 10 mg toutes les 4 h                                                           MLI > 60 mg : patch 50 µg/h + MLI 20 mg toutes les 4 h  

            Interdoses :

 

Dispositif transdermique	25 µg/h	50 µg/h	75 µg/h	100 µg/h
Interdose morphine	10 mg	20 mg	30 mg	40 mg