Anales (douleurs)

Avant de parler d’algies anales essentielles, qui sont souvent bilatérales, il convient d’éliminer une cause organique superficielle ou profonde.

Les causes organiques :

La douleur peut être d’apparition rapide et permanente :

-          La crise hémorroïdaire aigue : d’emblée intense, angoissante, d’installation rapide, la douleur s’accompagne d’une ou classiquement de plusieurs tuméfactions bleutées dans lesquelles on retrouve des caillots entourés d’œdème. Sont associés thrombose vasculaire, œdème inflammatoire et procidence muqueuse.

La douleur peut être d’apparition progressive et permanente :

-          L’abcès de la marge anale : d’apparition progressive, permanente et pulsatile la douleur est intense et précède toujours la fièvre et la tuméfaction.

-          La névralgie du nerf honteux interne (syndrome canalaire) : unilatérale, d’apparition progressive, la douleur est ressentie comme une brûlure intense. Les examens électrophysiologiques (potentiels évoqués somesthésiques) montrent des signes en faveur d’un dénervation et une atteinte de la latence distale du nerf honteux interne et de la latence sacrée.

La douleur peut être hyperalgique:

-          L‘étranglement hémorroïdaire: d’apparition brutale au cours d’un effort physique ou de défécation, la douleur est spectaculaire. Elle est en rapport avec un prolapsus muqueux externe oedématié et thrombosé, qui est souvent l’aboutissement d’une procidence ancienne, au travers d’un canal anal contracturé.

-          La fissure anale : Extrêmement intense, la douleur est syncopale, toujours déclenchée par la défécation. Elle s’accompagne d’une tension anale et d’une contracture sphinctérienne rendant l’examen parfois impossible. Celui-ci peut retrouver une fissure.

Traitements :

Les causes organiques :

 La crise hémorroïdaire aigue : excision du paquet herniaire ou incision en suivant les plis radiés, le but étant de diminuer la tension sous-cutanée. Le traitement médical comprend des anti-inflammatoires par voie générale, des veinotoniques à forte dose (Ginkobiloba 4 à 6 fois/jour ou diosmine 500 mg/4 à 6 fois par jour per-os), des corticoïdes locaux  (hydrocortisone crème 2 à 3 applications par jour) et des antalgiques de niveau I et II.

L’abcès de la marge anale : Le traitement est chirurgical et consiste en l’évacuation de l’abcès et la destruction de la glande anale cryptique qui est à l’origine de la suppuration. Le traitement antibiotique n’est pas indiqué. Les complications sont la récidive ou la fistule.

La névralgie du nerf honteux interne (syndrome canalaire) : les traitements antalgiques classiques sont peu efficaces. Une douleur persistante, en cas de signes positifs de dénervation, peut faire poser l’indication d’infiltrations scanno-guidées du canal d’Alcock. En cas d’échec, d’autres gestes peuvent s’envisager avec la plus grande prudence : infiltration du ligament sus-épineux, bloc péridural par le hiatus sacro-coccygien, la neurolyse chirurgicale ne peut s’envisager qu’en dernière extrémité.

L‘étranglement hémorroïdaire: le traitement immédiat consiste à réintégrer au doigt le prolapsus. Le traitement médical comprend des AINS par voie générale, des anxiolytiques, des antalgiques de niveau I et II, des laxatifs doux et des antibiotiques (métronidazole). La chirurgie associe prolapsectomie et détente anale par sphinctérotomie partielle dans le but de lever la contracture.

La fissure anale : le traitement médical comprend l’application locale de gel de xylocaïne, des antalgiques de niveau I ou II et des décontracturants. Le traitement chirurgical consiste en une sphinctérotomie partielle du sphincter interne et une anoplastie.

Les douleurs anales essentielles :

Les proctalgies fugaces : d’apparition brutale, la douleur est intense, brève (15 à 20 minutes), parfois syncopale, de survenue nocturne, cède spontanément. Elle est bilatérale et siège dans le bas rectum. L’examen clinique est normal.

Traitement : Leur brièveté les rend difficile à traiter. Il faut rassurer, les technique de relaxation et d’hypnose peuvent s’envisager. Pour diminuer l’intensité de la crise, certains proposent d’introduire un corps étranger (suppositoire ou doigt) au début de la crise.

Les douleurs ano-rectales essentielles : brûlures, paresthésies, fourmillements intenses, sensations  désagréables : telles sont les descriptions des patients. Il est habituel de retrouver : anxiété, névrose, hypochondrie. Des antécédents de ce type sont fréquents et il est indispensable de les rechercher.

Traitement : il faut absolument éviter de proposer des techniques agressives. Les techniques de relaxation, de contrôle de la douleur, acupuncture, les massages des muscles releveurs, la physiothérapie sont à proposer. Une psychothérapie est souvent indispensable et doit être associée aux techniques précédentes. Les anti-dépresseurs sont prescrits à posologie antalgique, mais peuvent l’être à visée anti-dépressive.